Амбулаторная анестезия (анестезия во врачебном офисе) является быстро растущей составляющей анестезиологической службы и в США осуществляется в 20—25% всех амбулаторных хирургических вмешательств. С целью оказания анестезиологам помощи в безопасном ведении пациентов в менее привычных условиях Американская ассоциация анестезиологов (ASA) в 1999 г. издала специальные рекомендации, переизданные в октябре 2004. Малоинвазивные хирургические методики, усовершенствованные анестезиологические пособия, мониторинг и препараты обеспечивают большую маневренность и более быстрое восстановление пациента. Капиталовложения независимых лиц оказывают существенную поддержку амбулаторной хирургии.

Пациентов привлекает конфиденциальность, более короткое пребывание в медучреждении и более низкая стоимость процедуры. В сравнении со стационарной, амбулаторная анестезия проигрывает в возможностях оценки состояния пациента, гарантиях качества, в ведении осложнений, обусловленных анестезией и возможностях послеоперационного ведения. Передозировка местных анестетиков (в частности при местной анестезии, используемой пластическими хирургами), неадекватная инфузионная терапия, осложнения седации и общей анестезии, за-действие неквалифицированного персонала в наблюдении пациентов, недостаток мониторинга, препаратов и оборудования считаются недостатками амбулаторной анестезии в плане неблагоприятных исходов, о которых следует информировать.

Анализ судебных исков, проведенный ASA, выявил, что в сравнении с исками в отношении амбулаторной хирургии, иски в отношении амбулаторной анестезии имели более серьезные основания (64% по поводу смерти пациента), большее процентное отношение исков по поводу осложнений, которых можно было избежать при наличии лучшего мониторинга, а также исков по поводу ненадлежащего ухода и исков, повлекших большие суммы выплат по решению суда. Во многих штатах деятельность центров амбулаторной хирургии регламентируется требованиями аккредитации, необходимы обязательные оповещения о неблагоприятных исходах и наличие необходимого оборудования, медикаментозного оснащения и ухода.

Организации по аккредитации амбулаторных центров включают Объединенную комиссию организации здравоохранения по аккредитации, Американскую ассоциацию по аккредитации амбулаторной хирургии и Американскую ассоциацию амбулаторных медицинских центров, которая также выдает аккредитации на работу передвижных центров и анестезиологов, работающих в амбулаторных условиях. Рекомендации и стандарты по проведению хирургических вмешательств и анестезий в амбулаторных условиях представлены в «Основополагающих правилах амбулаторной хирургии» Американской медицинской ассоциации и в «Докладе специальной комиссии по амбулаторной хирургии» федерации медицинских советов штатов.

А. Перед развертыванием медицинской практики в амбулаторных условиях ознакомьтесь с законами штата, регламентирующими данный вид практики. Убедитесь, что ваша практика соответствует всем требованиям, выдвигаемым к ведению пациента в амбулаторных условиях. Покрывает ли ваше страхование на случай судебного преследования оказание медицинской помощи в условиях офиса.

Б. Проведение процедуры в амбулаторных условиях должно иметь преимущества над проведением ее в местном стационаре или хирургическом центре. Лицо, проводящее процедуру, должно иметь право проводить ту же процедуру в местном госпитале или хирургическом центре. Офис врача или стоматолога может быть как простым медицинским кабинетом, так и продвинутым хирургическим центром с палатой послеоперационного наблюдения и наличием большого количества медперсонала.

Вне зависимости от вида вмешательства необходимо наличие прописных рекомендаций в отношении предоперационных лабораторных исследований, выбора пациентов, последнего приема пищи перед вмешательством, критериев выписки, ведения пациентов с аллергией на латекс, сердечно-легочной реанимации а также инструкции действий при других внутренних и наружных чрезвычайных ситуациях, таких как пожар. Необходим беспрепятственный доступ к проведению расширенной сердечно-легочной реанимации и знание дозировок препаратов в педиатрической практике при проведении вмешательств у детей.

Необходимо также наличие адекватной кислородной поддержки, аспиратора и аппаратуры для обеспечения вентиляции положительным давлением (хотя бы простейшего варианта — мешка АМБУ) и по крайней мере минимально необходимого оборудования для обеспечения проходимости дыхательных путей, включающего эндотрахеальные трубки (ЭТТ) необходимых размеров, ларингоскопы, оральный и назальный воздуховоды и другие приспособления. В зависимости от видов проводимых манипуляций наличие наркозно-дыхательной аппаратуры может быть необязательным (потенциальное снижение затрат). Необходимо также рассмотреть вопрос о медперсонале: в случае, если вмешательство проводится в обычных амбулаторных условиях, вероятность того, что медперсонал обучен ведению пациента в случае развития злокачественной гипертермии, мала.

Необходимо наличие дефибриллятора и стандартного монитора ЭКГ, пульсоксиметра и аппарата для неинвазивного измерения АД. Все оборудование должно проверяться с учетом спецификаций производителя и рекомендаций по эксплуатации и иметь дополнительный источник питания. Также необходимо наличие соглашения с медицинском центром о госпитализации пациента в случае развития неотложных состояний и соглашения о транспортировке с экстренной медицинской службой. Анестезиолог, хирург или стоматолог должны четко представлять, кто несет ответственность за поставку оборудования, расходных материалов и набор медперсонала, обеспечивающего ведение пациента, включая и послеоперационный уход.

Однако в разных случаях эти обязательства варьируют, некоторые анестезиологи обеспечивают большую часть оборудования, препаратов и т. д. Необходимо ведение медицинской документации, в которой фиксируется предоперационная оценка, протокол анестезии, критерии выписки, рекомендации по послеоперационному периоду и домашнему уходу, информированное согласие пациента, а также проводится учет лекарственных средств (в частности препаратов из группы особого учета).

В. Всем пациентам требуется проведение физикального обследования и сбора анамнеза с оценкой результатов лабораторных исследований и стратификацией анестезиологического риска по ASA. Необходимо обсуждение с пациентом плана ведения анестезии с ее факторами риска и преимуществами.

Г. Выберите безопасную методику анестезии, обеспечивающую быстрое пробуждение. Ограничьте объем инфузии; большие объемы инфузий не показаны при большинстве плановых процедур у здоровых пациентов, как правило, пациент может быстро восстановить дефицит жидкости перорально. Сведите к минимуму применение опиоидов и местных анестетиков для купирования болевого синдрома; опиоиды увеличивают риск угнетения гортанных рефлексов, депрессии дыхания, требующей кислородной поддержки, и частоту послеоперационной тошноты и рвоты. Общая анестезия может проводится на фоне масочной вентиляции, а также с применением ЭТТ и ларингеальной маски (ЛМ).

Д. Эпидуральная и спинальная виды анестезии менее предпочтительны ввиду риска отсроченного восстановления двигательной функции, чувствительности и автономных функций и развития постпункционной головной боли. Блокада периферического нерва обеспечивает анестезию и контроль послеоперационного болевого синдрома после общей анестезии.

Е. Часто местная анестезия применяется с анестезиологическим мониторингом (в рамках мониторируемой седации). Это обеспечивает быстрое восстановление, устранение послеоперационного болевого синдрома и снижает частоту развития побочных эффектов, которые могут отсрочить выздоровление. Нередко применяется пропофол, так как он обеспечивает быстрое пробуждение и низкий риск развития постоперационной тошноты и рвоты (ПОТР). Этот препарат не является триггером ЗГ и может применяться для обеспечения различных уровней седации и общей анестезии. Кетамин в сочетании с пропофолом усиливает действие местной анестезии и обеспечивает глубокую анальгезию на 10—20 мин; кроме того он обладает потенциирующим действием на ларингеальные рефлексы и является антагонистом NMDA-рецепторов, играющих важную роль в формировании боли.

Ж. Послеоперационное ведение пациентов после амбулаторной анестезии направлено на поддержание гемодинамики, восстановление ментального статуса, купирование болевого синдрома и предотвращение или лечение ПОТР.

З. Осуществляйте выписку адекватных взрослых пациентов после инструктирования по поводу ухода в домашних условиях, перечисления возможных осложнений, а также оставьте номер телефона для осуществления консультаций и сообщите место положения ближайшего медицинского центра для обращения в экстренных ситуациях. Оцените необходимость связи с пациентом по телефону в день выписки или на следующий день с целью оценки динамики выздоровления.

- Читать далее "Алгоритм лечения острой послеоперационной боли - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.4.2023