Более половины пациентов после операции жалуется на боли от средней до сильной степени выраженности. Медицинские работники прописывают схемы применения анальгетиков, а средний медперсонал их выполняет. Всемирная Организация Здравоохранения по лечению болевого синдрома рекомендует по возможности использовать пероральное назначение, титрование препаратов до развития эффекта, планирование дозировки препарата для поддержания постоянной концентрации в крови с дополнительным введением препаратов для купирования болевого синдрома по показаниям, индивидуальный подбор интервалов введения препарата для каждого пациента (реже у пожилых, чаще у детей), лечение побочных эффектов.

Эти рекомендации были одобрены Американской организацией боли, Министерством здравоохранения и социального обеспечения США и Объединенной комиссией по аккредитации учреждений здравоохранения. Боль является сложным эмоциональным проявлением с соматическими (ноцицептивными), эмоциональными, психологическими, социальными и духовными компонентами. Снятие беспокойства и физической боли является основой лечения острого болевого синдрома. Стратегии лечения используют фармакологические и нефармакологические методы обезболивания.

A. Выбирайте режим анальгезии в соответствии с ожидаемой интенсивностью и продолжительностью болевого синдрома, соматическим состоянием пациента и планом послеоперационного ведения (амбулаторно или стационарно). Установите контакт и создайте поддерживающую обстановку для облегчения тревоги.

Для снижения потребности в анестетиках во время операции и уменьшения интенсивности боли в раннем и позднем послеоперационном периоде подумайте об использовании упреждающей анальгезии.

Б. Обеспечьте нефармакологическую поддержку. Во время операции можно выполнить криотерапию соответствующих нервных стволов. Для проведения гипноза необходимо иметь предварительную практику.

B. Подумайте об использовании нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) для упреждающей и послеоперационной анальгезии. НПВС обеспечивают одинаковый анальгетический эффект в эквивалентных дозах; выбирайте препарат на основе побочных эффектов, риска развития аллергии и имеющихся у пациента нарушений функций органов (например, функции почек). Вводите опиоиды в/в периодически болюсно или с помощью контролируемой пациентом анальгезии (ПКА).

ПКА обеспечивает лучшую анальгезию, экономически более эффективна и в большей степени удовлетворяет пациента. Выбирайте опиоидный анальгетик на основании продолжительности действия, наличия или отсутствия активных метаболитов и побочных эффектов. Опиоиды в терапевтических дозах вызывают парез или снижение моторики кишечника — подумайте об очищении кишечника. Другие нежелательные эффекты включают тошноту, дисфорию, депрессию дыхания, зуд и задержку мочи. Избегайте внутримышечных инъекций — они болезненны, а абсорбция препарата неконтролируемая.

Трансдермальное введение (например, фентаниловые пластыри) не подходит для лечения острой боли в послеоперационном периоде; требуется 12—18 ч для достижения терапевтической концентрации в крови. Нейроаксиальное введение опиоидов вызывает анальгезию без вегетативной, сенсорной или моторной блокады. Нежелательные эффекты включают зуд, тошноту, задержку мочи и депрессию дыхания. Частичные агонисты (например, бупренорфин) и смешанные агонисты-антагонисты (например, налбуфин) применяются в качестве единственного анальгетика, но их возможности ограничены степенью анальгезии и антагонизмом к опиоидным анальгетикам, назначение которых может потребоваться.

Местные анестетики обеспечивают адекватную интраоперационную и послеоперационную анальгезию с низким риском развития осложнений. Они применяются местно (например, крем EMLA), инфильтративно в кожу или суставы, или для создания периневрального блока, блокады сплетения, нейроаксиальной блокады. Продолжительность их действия можно увеличить путем добавления дополнительных препаратов (например, клонидина), постановкой катетера и постоянной инфузией препарата или повторным болюсным введением. Не превышайте рекомендуемые максимально допустимые дозы препаратов. Масочная ингаляция закиси азота в смеси с кислородом обеспечивает прекрасную анальгезию в течение 30 с.

Применение данного вида анальгезии рекомендуется при коротких манипуляциях: смена повязок, закрытая репозиция переломов, аспирация костного мозга; возможно использование в качестве мононаркоза и в комбинации с другими анальгетиками (например, местные анестетики). Не применяйте закись азота в концентрации более 70%. Не анестезиологи не должны использовать закись азота в концентрации более 50%. Для предупреждения загрязнения атмосферы мониторируйте адекватность оксигенации и удаления отработанных газов. В качестве дополнения применяется кетамин, имеющий анальгетический эффект. Анальгетическая доза (0,2 мг/кг в/в) составляет приблизительно 1/5 анестезиологической индукционной дозы. Кетамин вызывает повышение секреции в дыхательных путях и дисфорию. Чтобы избежать этих эффектов, назначайте кетамин в комбинации с небольшими дозами сиалолитиков и бензодиазепинов, барбитуратов или опиоидов.

Г. Коррекция острой боли достаточно эффективна в оптимизации обезболивания. Подумайте о консультации пациентов с острой болью, сохраняющейся более 24 ч на уровне 5/10 и более по визуально аналоговой шкале (ВАШ), таким больным требуется более интенсивная анальгезия. Особые группы пациентов (наркоманы, невербальные пациенты) требуют более тщательного контроля, так как терапия основана на точном определении пациентом достаточной анальгезии. Когда контакта с пациентом нет или он не имеет смысла, используйте функции пациента как указатель адекватности анальгезии. Если боль ограничивает функцию, усиление анальгезии восстанавливает функцию, если не ограничивает — усиление анальгезии вызовет ухудшение функции.

- Вернуться в оглавление раздела статей по "Анестезиологии."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.4.2023