Шок — патологическое состояние, приводящее к гипоперфузии тканей и такому снабжению их кислородом, которое не соответствует их метаболическим потребностям. Это комплексный феномен, включающий как гемодинамический, так и воспалительный компоненты.

Различают шок кардиогенный (вследствие нарушения насосной функции сердца) и обусловленный сниженным венозным возвратом (вследствие гиповолемии или вазодилатации). Кардиогенный шок развивается при левожелудочковой или правожелудочковой недостаточности (возможно, в результате инфаркта или ишемии), аритмии, клапанной дисфункции, при тампонаде перикарда и эмболии легочной артерии.

Гиповолемия развивается вследствие кровопотери или дегидратации. Вазодилатация может быть вызвана сепсисом, анафилаксией, инсультом, ожогами. Другие причины шока включают в себя надпочечниковую недостаточность, отравление оксидом углерода, тяжелое поражение щитовидной железы. Для предотвращения развития полиорганной недостаточности необходимо рано начинать терапию шока.

А. Изучите историю заболевания, проведите физикальное обследование, сфокусируйте внимание на состоянии дыхательных путей, на дыхании и кровообращении. Если у пациента есть признаки гипоксемии, неспособности поддерживать проходимость дыхательных путей или признаки дыхательной недостаточности, в том числе усталость дыхательной мускулатуры, интубируйте пациента и начинайте механическую вентиляцию.

Б. Оцените адекватность сердечного выброса: проверьте наличие пульса, температуру кожи и наполненность капилляров. Если сердечный выброс оказывается повышенным, то, возможно, снизилось системное сосудистое сопротивление. Если сердечный выброс снижен, определите волемический статус пациента. Убедитесь в наличии адекватного в/в доступа и начните в/в инфузию жидкостей для восстановления объема.

При необходимости проводите переливание препаратов крови, используйте для этого согревающие устройства. С увеличением количества перелитой крови возрастает риск смерти: если переливание производится в объеме, превышающем 1 ОЦК, риск смерти приближается к 50%. Наладьте мониторинг в обычном объеме. Катетеризируйте периферическую артерию, возьмите пробу крови.

Расширьте объем мониторинга для проведения целеориентированной терапии: установите мочевой катетер для контроля диуреза, проведите ЭхоКГ, установите катетер в центральную вену или легочную артерию, измеряйте сатурацию смешанной венозной крови, анализируйте характер пульсовой волны, проведите чреспищеводное допплеровское исследование.

В. Определите причину шокового состояния. Она может быть явной (огнестрельное ранение с большой кровопотерей) или скрытой (гипогликемия или трансфузионная реакция во время общей анестезии). Часто необходимо одновременно проводить диагностические и лечебные мероприятия. Обдумайте назначение вазоактивных препаратов после начального возмещения потерь объема.

Если сердечный выброс низкий, а давление заполнения высокое, проводите инотропную поддержку. Если сердечный выброс высок, лечите гипотензию вазопрессорами. Титруйте дозу, ориентируясь на признаки перфузии органов-мишеней. Постоянно оценивайте АД, температуру тела, диурез, кислотно-щелочное состояние. Не используйте бикарбонат натрия для лечения ацидоза.

Г. Попытайтесь скорректировать причину, лежащую в основе шока. Постоянно оценивайте состояние пациента на фоне проводимого лечения. В терапии геморрагического шока определяющее значение обычно имеет оперативное пособие. Проконсультируйтесь с кардиологом при развитии кардиогенного шока: может быть необходимо проведение ангиографии и реваскуляризации.

Хотя в патогенезе септического шока есть воспалительный компонент, назначение при нем стероидов остается предметом дискуссий. Высокие дозы стероидов могут ухудшить исходы, однако терапия небольшими дозами иногда эффективна, если шок сопровождается надпочечниковой недостаточностью, для выявления которой проведите тест со стимуляцией адренокортикотропным гормоном.

- Читать далее "Тактика анестезиолога при гипотензии в остром периоде травмы у пациента - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.4.2023