Массивная потеря крови смертельна, если немедленно не начинаются реанимационные мероприятия. Начальный этап лечения включает установку нескольких широкопросветных в/в катетеров и инфузию жидкости. Для дальнейшей оценки потребности в инфузии весьма полезен инвазивный мониторинг, особенно у пациентов, перенесших значительную кровопотерю до поступления в стационар.

A. У некоторых пациентов с высоким риском значительной кровопотери (аневризма грудного отдела аорты, повторные протезирования клапанов сердца) эффективна дооперационная заготовка аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцтами. Ее применение сберегает собственные тромбоциты и лейкоциты пациента от повреждения в контуре аппарата искусственного кровообращения и значительно снижает потребность в использовании гомологичной крови.

По мере того как в результате кровопотери прогрессивно снижается объем циркулирующей крови (ОЦК), ухудшается периферическая перфузия (конечности бледные, отечные, пульсация на них не определяется), падает перфузия почек (олигоурия), страдает кровоснабжение головного мозга (спутанность или утрата сознания). Оценивайте уже состоявшуюся и ожидаемую кровопотерю для определения необходимого объема трансфузии. У пациентов с политравмой диагностика проводится одновременно с лечебными мероприятиями.

Если гипотензия рефрактерна к большой волемической нагрузке, она может быть вызвана иными патологическими процессами (спинальный шок, дисфункция миокарда, сепсис). Во время реанимационных мероприятий старайтесь согревать пациента.

Б. Наибольшее сопротивление потоку вводимой в/в жидкости оказывается на уровне катетера. Для инфузии установите катетеры максимально возможного объема. Интродъюсер для катетеризации легочной артерии можно установить в шейной, подкожной или иной доступной вене. Возможно введение катетера непосредственно в полую вену или правое предсердие.

B. Состав вводимых жидкостей зависит от потребностей конкретного пациента, но приблизительно может быть определен в соответствии со степенью кровопотери (см. табл. 1). Пока потеря не достигает 0,5 ОЦК, основная задача — поддержание внутрисосудистого объема, недопущение стаза крови в сосудах, сохранение скорости кровотока, достаточной для доставки О₂ и выведения СО₂. Для доставки О₂ оптимально поддержание гематокрита на уровне 30%; многие анестезиологи переливают только кристаллоиды (иногда в комбинации с коллоидами, но без препаратов крови, пока гематокрит не снижается до 24%.

Снижение вязкости крови улучшает кровоток в тканях, уменьшая сладжирование форменных элементов и формирование микроагрегатов. Введенные в/в кристаллоиды перераспределяются между плазмой и жидкостью интерстиция в соотношении 1:4, поэтому возмещение объема только кристаллоидами приведет к отеку тканей (включая отек головного мозга и легких). Однако стоимость кристаллоидов значительно меньше стоимости коллоидов, поэтому многие анестезиологи комбинируют эти растворы. Если отмечается снижение сатурации венозной крови или есть иные признаки кислородного голодания, необходимо переливание большего, чем кажется, объема крови.

При восполнении кровопотери от 0,5 до 1 ОЦК часто развивается дилюционная коагулопатия. Переливайте (после размораживания) свежезамороженную плазму в количестве, необходимом для поддержания на нормальном уровне международного нормализованного отношения, протромбинового времени или частичного тромбопластинового времени (ЧТВ). Наблюдайте за операционным полем, это может дать информацию о свертываемости крови. При замещении 1-го ОЦК развивается дилюционная тромбоцитопения. Назначайте переливания тромбоконцентрата для поддержания количества тромбоцитов на уровне 50 000/мм². Эритроцитарная масса, тромбоконцентрат и свежезамороженная плазма в достаточной степени восстанавливают состав крови. Переливание цельной крови (при условии отсутствия в ней антигенов и вирусов) иногда предпочтительно, но цельная кровь — малодоступная среда.

Г. Специальные насосы облегчают процесс инфузии. Экономически выгодно переливание собранной в процессе оказания помощи аутологичной крови, если происходит потеря больших объемов незагрязненной крови. Сбор, фильтрация, пурификация и реинфузия эритроцитарной массы уменьшают риск посттрансфузионных реакций и риск передачи инфекции.

Д. Корректируйте выраженную вазоконстрикцию (обусловленную шоком) для улучшения микроциркуляции в тканях. Следите, не появляются ли признаки повреждения легких, обусловленного гемотрансфузией (англ. transfusion-related lung injury, TRALI), обычно они отмечаются во время переливания или спустя 6 ч после него. TRALI — ведущая причина трансфузионных осложнений и смерти. Сообщения о пользе терапии стероидами противоречивы.

- Читать далее "Тактика анестезиолога при шоке у пациента - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.4.2023