Электросудорожная терапия (ЭСТ) остается эффективным, но с исторически сложившейся плохой репутацией, методом лечения, количество показаний к которому растет. Несмотря на повышенный интерес со стороны исследователей, остается не вполне понятным механизм действия метода, так же как его оптимальные режимы и дозировки импульсов.

Достижения в анестезиологическом ведении пациентов при ЭСТ снизили частоту возникновения переломов, гиперкалиемии и смертельных исходов, но все же количество осложнений составляет пока 50—65%. Жизнеугрожающие состояния обусловлены, как правило, осложнениями со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем (ишемия миокарда, аспирация и бронхоспазм).

Спутанность сознания, амнезия, головные боли и не поддающиеся коррекции реакции со стороны сердечно-сосудистой системы встречаются гораздо чаще. Цели анестезии — сведение к минимуму частоты осложнений, обеспечение проходимости дыхательных путей и оптимизация продолжительности судорог. Как правило, курс терапии включает 9—12 сессий ЭСТ, проводимых 2—3 раза в неделю в условиях стационара, хотя во многих медицинских центрах ЭСТ часто осуществляется амбулаторно.

Большинство пациентов — женщины в возрасте старше 55 лет, однако возрастает число лиц юношеского и молодого возраста, получающих ЭСТ. Считается, что применение ЭСТ у беременных эффективно и безопасно.

А. Клиническое обследование требует тщательной оценки сопутствующих заболеваний. Поскольку большинство пациентов относятся к старшей возрастной группе, следует ожидать развития патофизиологического ответа на судороги. Выраженная брадикардия, обусловленная активацией парасимпатической системы, сменяется симпатическим всплеском, приводящим к гипертензии, тахикардии и может вызвать существенное повышение потребности миокарда в кислороде. ЭСТ вызывает дисфункцию левого желудочка и острые изменения на ЭКГ.

Предварительный прием β-блокаторов сглаживает катехоламиновый всплеск, но может снизить продолжительность судорожного эпизода. Возможно единственным противопоказанием к ЭСТ является феохромоцитома. Относительно противопоказаны для ЭСТ внутричерепные аневризмы объемные образования, внутричерепная гипертензия, но адекватная подготовка и тщательный контроль АД сводят к минимуму риск осложнений.

Б. Прием ряда препаратов связан с развитием выраженной гипертензии после ЭСТ. Следует прекратить прием ингибиторов моноаминокидазы (ИМАО) за 2—3 недели до ЭСТ, хотя описаны случаи неосложненной ЭСТ на фоне непрерывного приема этих препаратов. Следует исключить применение наркотических анальгетиков, таких как меперидин, кокаин и опиоиды. Трициклические антидепрессанты обладают холинергической активностью и способствуют развитию аритмий и гипотензии.

В. Оценка состояния дыхательных путей имеет наиважнейшее значение ввиду высокого риска развития осложнений, связанных с дыхательной системой и повреждением зубов. Наиболее распространенным методом является масочная анестезия. В случае риска аспирации требуется интубация трахеи. Имеются сообщения об успешном проведении ЭСТ у беременных с применением ларингеальной маски. В одной из работ сообщается об использовании ларингеальной маски ProSeal при проведении ЭСТ у женщин в послеродовом периоде.

Ввиду сильных сокращений жевательной мускулатуры при воздействии ЭСТ-стимулов обратите особое внимание на защиту зубов; применение стандартных устройств для обеспечения проходимости дыхательных путей может привести к перелому или отрыву резцов.

Г. Осуществляйте стандартный мониторинг, рекомендованный ASA. Большинство аппаратов для проведения ЭСТ отображают на дисплее ЭЭГ с целью регистрации судорожных припадков типа grand mal. Должен быть доступ к реанимационному оборудованию и аспиратору. Установите в/в катетер. Оцените необходимость включения в премедикацию антихолинергических препаратов, и препаратов, снижающих слюноотделение. Как правило, с целью уменьшения секреции и устранения брадикардии, вызванной активацией парасимпатической нервной системы, блокады и остановки сердца применяется гликопирролат в дозе 0,5 мг/кг.

При наличии ишемической болезни сердца оцените необходимость применения β-блокаторов, как правило эсмолола, ввиду его короткой продолжительности действия. Нитрогицирин и блокаторы кальциевых каналов также снижают гипертензию. Необходимо проведение преоксигенации ввиду развития периодов апноэ на фоне судорожной активности. Также возможно удлинение продолжительности судорожных эпизодов на фоне предварительного применения метиксантинов, особенно при в/в введении кофеина.

Д. Для осуществления индукции возможно применение целого ряда препаратов. Метогекситал обеспечивает хорошую анестезию и долгое время был препаратом выбора. Альтернативными препаратами являются пропофол и этомидат. Тиопентал натрия и кетамин повышают судорожный порог, и их применения следует избегать. Миорелаксантом выбора является сукцинилхолин, при отсутствии противопоказаний к его применению. Наложение жгутов на конечности позволяет осуществлять визуальный контроль тоникоклонической активности.

Применение опиоидов ультракороткого действия ремифентанила (1 мкг/кг в/в) или альфентанила (10 мкг/кг в/в) позволяет снизить дозу пропофола и удлиняет продолжительность судорог. Вентиляция положительным давлением осуществляется до тех пор, пока не восстановится самостоятельное дыхание. Оцените необходимость проведения послесудорожной анальгезии кеторолаком, обеспечения ретроградной амнезии мидазоламом, а также коррекции гипертензии и тахикардии β-блокаторами.

Е. Наиболее распространенными побочными эффектами являются спутанность сознания, возбуждение и головные боли. Необходимо осуществлять мониторинг пациента для выявления гемодинамических расстройств и их коррекции.

- Читать далее "Алгоритм общей анестезии (наркоза) в стоматологии - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.4.2023