Количественная оценка способности крови транспортировать кислород требует знания концентрации гемоглобина (Hb), и Р₅₀ (значение РаО₂, при котором сатурация Hb составляет 50%). Hb переносит 1,39 мл кислорода (О₂) на 100 мл крови.

В плазме растворяется лишь 0,003 мл О₂ на 100 мл крови, хотя именно этот кислород отображается значением РаO₂. В норме Р₅₀ составляет 27 мм рт. ст., но у различных видов Hb значение Р₅₀ может значительно отличаться друг от друга.

Доставка О₂ к тканям сохраняется на должном уровне, если уровень 2,3-дифосфоглицерата (2,3-ДФГ) повышен (меньшее сродство Hb к О₂), если отсутствуют повышенные потребности в О₂ (проявляющиеся непереносимостью физических нагрузок) или повышен сердечный выброс (СВ).

Существует мнение о приемлимости пониженного уровня гемоглобина у пациентов, которым предполагается проведение плановых оперативных вмешательств; проявите настороженность по поводу заболеваний костного мозга, на это может указывать стабильное состояние пациента с хорошей толерантностью к низкой концентрации Hb. Проконсультируйтесь с гематологом, особенно в осложненных случаях.

А. Определите причину анемии (нарушение продукции, чрезмерное разрушение эритроцитов, кровопотери или сочетание этих причин). При первичных гематологических заболеваниях в процесс может быть вовлечены тромбоциты и гранулоциты, что повышает риск коагулопатий и инфекционных осложнений.

Наличие антител при гемолитической болезни могут затруднять переливания крови. Многие хирургические пациенты имеют очевидную кровопотерю (травма, оперативные вмешательства, другие инвазивные процедуры, множественные заборы крови на анализ [7-10 мл]).

Другие распространенные причины анемии включают почечную недостаточность, злокачественные опухоли желудочно-кишечного тракта, инфекции или интоксикации. У пациентов, перенесших различные хирургические методы лечения ожирения, возможен дефицит железа, витамина В|2 и других питательных веществ. Пернициозная анемия — не редкость у пожилых пациентов, при этом могут наблюдаться сопутствующие неврологические нарушения.

Хроническая анемия, как правило, переносится легче, в частности за счет повышения содержания 2,3-ДФГ. Недоношенные дети и новорожденные имеют более низкие значения Р₅₀, поэтому им требуется более высокая концентрация Hb. У младенцев и детей следует заподозрить железодефицитную анемию (дети дошкольного возраста, пьющие молоко) и физиологическую анемию (2—5-й месяц жизни).

Б. Предоперационная трансфузия может потребоваться, если причиной анемии является активное кровотечение, которое продолжается вплоть до выполнения хирургической коррекции, а также при наличии симптомов ишемии, свидетельствующих о недостаточной доставке кислорода (стенокардия, застойная сердечная недостаточность, переходящие неврологические нарушения или перемежающаяся хромота).

Если очевидна необходимость трансфузии, по возможности проведите ее в предоперационный период, так как признаки и симптомы трансфузионных реакций едва различимы и могут маскироваться анестезией. Трансфузия не является полностью безопасной процедурой, все еще случаются заражения инфекциями, передающимися через кровь. Снизилась заболеваемость вирусными гепатитами А, В и С; риск заражения гепатитом в настоящее время составляет <0,001% на одну дозу.

В настоящее время более распространенной стала прямая сдача крови друзьями и родственниками, но переливание такой крови необязательно безопаснее. Предоперационный забор и сохранение собственной крови пациента позволяют избежать риска инфицирования, но не могут быть осуществлены у пациентов, уже страдающих анемией. Реология крови становится оптимальной при достижении значения гематокрита (Ht) приблизительно в 30%. Пациентов, готовящихся к плановому оперативному вмешательству, у которых неожиданно обнаружилась анемия, необходимо обследовать до обсуждения возможности трансфузии. Назначение эритропоэтина в предоперационном периоде при некоторых видах хронических анемий повышает уровень Hb или Ht.

В. Выберите анестезиологическую методику, подходящую для данного оперативного вмешательства. Оцените вероятность массивной кровопотери и необходимость трансфузии в интраоперационном периоде. Постановка артериального или центрального венозного катетера облегчает забор образцов крови для определения уровня Hb. Помните, что у пациентов с анемией продолжительность действия местных анестетиков может быть снижена (в частности из-за повышения сердечного выброса и более интенсивной абсорбции местного анестетика).

Г. Избегайте состояний, которые приводят к смещению кривой диссоциации Hb влево, повышают сродство Hb к О₂ и снижают доставку кислорода к тканям (гипотермия, респираторный алкалоз, острый метаболический алкалоз или хронический ацидоз).

- Читать далее "Алгоритм анестезии при гемоглобинопатии у пациента - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.1.2023