Дисфункция печени проявляется в виде острого или хронического субклинического нарушения клеточных функций, но иногда переходит в жизнеугрожающую печеночную недостаточность с вовлечением многих органов и систем. В некоторых случаях периоперационная заболеваемость и летальность значительны; группу повышенного риска составляют пациенты с явными клиническими симптомами, циррозами, острой формой заболевания, а также пациенты, требующие экстренного хирургического вмешательства.

Возможно ухудшение печеночных функций (регуляция уровня глюкозы, синтез белков и прокоагулянтов, метаболизм билирубина и биотрансформация лекарственных препаратов и токсинов). Степень нарушений и тяжесть внепеченочных проявлений может быть разной. Клинические проявления обычно отмечаются в среднюю или позднюю стадии заболевания. Часто проблемы с печенью выявляются у пациентов с диабетом — неалкогольные стеатогепатиты.

А. Определите причину печеночной дисфункции. Отложите плановые вмешательства у пациентов с острыми гепатитами (вирусными, токсическими или лекарственными) или недиагностированной печеночной дисфункцией для исключения тяжелого повреждения печени. Возможно развитие гипердинамического состояния сердечно-сосудистой системы (повышение сердечного выброса, ЧСС и понижение системного сосудистого сопротивления) в результате открытия системных венозных коллатералей и выброса гуморальных медиаторов. Кардиомиопатия может развиваться, несмотря на повышенный сердечный выброс.

Нарушения ритма встречаются редко. Отмечается высокий риск артериальной гипоксемии (внутрилегочное шунтирование, гепатолегочный синдром, легочная гипертензия, нарушение механизма гипоксической легочной вазоконстрикции). Плевральные выпоты и асцит способствуют развитию ателектазов и дыхательной недостаточности. У пациентов с циррозом отмечается снижение экскреции натрия и воды и снижение скорости клубочковой фильтрации, что приводит к гипонатриемии и увеличению количества общей жидкости в организме. Агрессивная терапия диуретиками или удаление асцитической жидкости могут привести к гиповолемии.

Гепаторенальный синдром (функциональная почечная недостаточность) и острый канальцевый некроз могут развиться на фоне гиповолемии (желудочно-кишечные кровотечения, парацентез, терапия диуретиками или хирургическое вмешательство). Уровень креатинина у таких больных может давать ложное представление о функции почек. Возможно наличие гипогликемии (диабет, нарушение углеводного гомеостаза и снижение запасов гликогена в печени). Энцефалопатия возникает на поздних стадиях заболевания и может усугубляться гиповолемией, гипогликемией, седацией, метаболическим ацидозом, инфекцией, желудочно-кишечными кровотечениями и повышенным содержанием белка в пище.

Тяжелая энцефалопатия, как правило, протекает с отеком мозга и повышением внутричерепного давления, в частности при скоротечной форме печеночной недостаточности. Возможно развитие мультифакториальной коагулопатии (снижение синтеза факторов свертывания, тромбоцитопения, дефицит витамина К, дисфибриногенемия, ускорение фибринолиза и диссиминированное внутрисосудистое свертывание крови). Достаточно часто встречаются анемии.

Б. Если позволяет время, оптимизируйте терапию и трофический статус пациента. Добейтесь нормоволемии. Скорректируйте уровень глюкозы и электролитный состав. Назначьте тиамин пациентам в состоянии острой отмены алкоголя и осуществляйте профилактику делирия. Проводите коррекцию коагулопатии назначением свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы или витамина К в зависимости от результатов лабораторных исследований (протромбиновое время, общий анализ крови и тромбоэластограмма). Последняя позволяет количественно оценить процессы тромбообразования. Введение витамина К эффективно при его дефиците (холестаз или мальабсорбция), но лечение должно начинаться как можно раньше. Другие препараты для коррекции коагулопатии — десмопрессин и аминокапроновая кислота.

В. Выбирайте метод анестезии с учетом вида хирургического вмешательства, предпочтений пациента и состояния здоровья. Реакции на лекарственные препараты, как правило, непредсказуемы. В большинстве случаев следует ожидать усиления действия и удлинения времени действия препарата. Первостепенное значение имеет титрование дозы препаратов. Исключением является повышенная чувствительность к препаратам центрального действия и сниженная — к адренергическим препаратам. Изменение действия препаратов обусловлено уменьшением печеночного кровотока, снижением функции клеток печени, изменением объемов распределения и изменением отношения препарата, связанного с белками, к свободному препарату.

Оцените коагуляционный статус до проведения регионарной анестезии. В случае общей анестезии рассмотрите необходимость быстрой последовательной индукции и профилактики аспирации (риск аспирации повышен ввиду асцита и снижения моторики желудочно-кишечного тракта). Будьте осторожны при проведении инструментальных манипуляций на пищеводе у пациентов с варикозно расширенными пищеводными венами. Избегайте гипотензии. Поддерживайте адекватный спланхнический (чревный) кровоток и доставку кислорода к печени. При наличии показаний применяйте вазопрессоры и инотропные препараты. Поддерживайте адекватную перфузию почек и диурез; оцените необходимость применения диуретиков (фуросемид и маннитол) и низких доз допамина. Препараты выбора для проведения анестезии — изофлюран, фентанил и цисатракуриум. Возможен пролонгированный эффект сукцинилхолина. Следует избегать применения галотана. У пациентов с тяжелой энцефалопатией возможно повышение внутричерепного давления, которое можно купировать гипервентиляцией и назначением маннитола.

Г. Обследуйте пациента для выявления энцефалопатии, почечной дисфункции, застойной сердечной недостаточности, гипогликемии, желудочно-кишечных кровотечений и ухудшения функции печени. Важное значение имеет дифференциальная диагностика послеоперационной желтухи и печеночной дисфункции; наличие желтухи должно явиться поводом для проведения безотлагательного тщательного обследования.

- Читать далее "Алгоритм анестезии при дефиците протеина С и протеина S у пациента - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.1.2023