Алгоритм анестезии при коагулопатии у пациента - краткая схема

Успех хирургического вмешательства отчасти зависит от способности организма пациента обеспечить адекватный гемостаз. Гемостаз зависит от целостности сосудов, функции тромбоцитов и системы свертывания (рис. 1).

А. Наследственные заболевания проявляются повышенной кровоточивостью на протяжении всей жизни, но болезнь фон Виллебранда (БВ), дефицит VHI и XI факторов могут впервые проявиться в юности. Избегайте применения методов регионарной анестезии у пациентов с предполагаемой коагулопаией.

Тяжелая рефрактерная коагулопатия возможна у пациентов, получавших тромболитическую терапию. Некоторые травы (чеснок, гинкго или женьшень) могут вызвать кровотечения; пациент должен прекратить их прием до хирургического вмешательства. Кровотечение может возникнуть после повреждения мозга (дефибринация) и после трансуретральных вмешательств (фибринолиз).

При проведении массивных трансфузий помните о возможности развития гипотермии, тромбоцитопении разведения и дефицита V и VIII факторов свертывания, если пациент не будет согрет и не получит адекватное количество свежезамороженной плазмы (СЗП) и тромбоцитов.

Алгоритм анестезии при коагулопатии у пациента - краткая схема

Б. Оцените анамнез кровотечений при вмешательствах. Определите протромбиновое время (ПВ), АЧТВ, число тромбоцитов, время кровотечения (ВК) и уровень фибриногена. Возьмите кровь из периферической артерии или вены, центрального венозного катетера, или (наибольшее количество погрешностей) через гепаринизированный артериальный катетер (после предварительного откачивания из катетера 10—15 мл крови).

При выявлении патологии до проведения планового вмешательства оцените необходимость определения концентрации факторов свертывания, дефицит которых наиболее распространен (VII, IX и XI); убедитесь в адекватной концентрации факторов до операции. У пациентов с БВ повышено ВК или снижена концентрация VIII фактора свертываемости, что требует предоперационного лечения десмопрессином или очищенным концентратом данного фактора.

В. Если удлинение ПВ вызвано дефицитом факторов свертывания, оцените необходимость введения витамина К или обоснованного применения СЗП для коррекции проблемы. ПВ, как правило, удлиняется вторично в результате применения варфарина, ингибиторов тромбина (аргатробан и гирудин), дефицита витамина К, заболеваний печени или дессиминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС).

Алгоритм анестезии при коагулопатии у пациента - краткая схема

Г. При удлинении АЧТВ обследуйте пациента для выявления специфической причины. Возможными причинами могут быть врожденный дефицит факторов свертывания (например, VIII, IX и XI), БВ или волчаночные антитела к факторам коагуляции. Используйте специфические очищенные факторы свертывания при их дефиците (фактор VIII или IX). При других дефицитах применяйте СЗП.

Рекомбинантный VII фактор применяется у пациентов, при выявлении ингибиторов к факторам свертывания, кроме того его введение может оказаться жизнеспасающим при неконтролируемых кровотечениях вследствие выраженных коагулопатий.

Д. Выявите причины тромбоцитопении. Если тромбоциты не продуцируются в адекватных количествах или возникает тромбоцитопения разведения (массивные трансфузии), осуществите трансфузию тромбоцитов. При преждевременном разрушении тромбоцитов (например, иммунная тромбоцитопения, ДВС или сепсис), трансфузия тромбоцитов не всегда надежно повышает количество тромбоцитов в кровотоке. Правильнее проводить специфическое лечение для предотвращения периферической деструкции (например, стероиды, WinRho (концентрат специфических антител к Rh-положительным эритроцитам), гамма-глобулин, плазмаферез и антибиотики).

Е. Причины удлинения ВК — низкое содержание тромбоцитов (<100 000/мм3) или дисфункция тромбоцитов. Трансфузия тромбоцитов корректирует ВК при синдроме дисфункции тромбоцитов, но не при БВ. Прием антитромбоцитарных препаратов (аспирин, плавике или абциксимаб) может потребовать переливания тромбоцитов для коррекции ВК. Уремия является причиной удлинения ВК; корректируйте это состояние путем диализа, использованием криопреципитата, десмопрессина, или трансфузией эритроцитов.

ВК также удлиняется при ДВС, что может сопровождаться снижением концентрации фибриногена плазмы и повышением концентрации продуктов деградации фибрина. В/в введение нитроглицерина может вызывать удлинение ВК за счет периферической вазодилатации (без изменения функциональных тромбоцитарных тестов).

Видео расшифровка коагулограммы в норме и при отклонениях

- Читать далее "Алгоритм анестезии при истинной полицитемии у пациента - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.1.2023

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.