Аутоиммунная холодовая болезнь (АИХБ) включает криоглобулинемию, наличие холодовых агглютининов (идиопатических или вторичных) и пароксизмальную холодовую гемоглобинурию (ПХГ). Криоглобулинемия (табл. 1) — заболевание, вызванное образованием иммунных комплексов, которое может привести к дисфункции внутренних органов и формированию пальпируемых петехий.

Холодовые агглютинины — антитела к эритроцитам класса IgM, вызывающие гемолиз. ПХГ встречалась чаще во времена большей распространенности сифилиса.

А. Пациентам с диагнозом АИХБ, перед хирургическим вмешательством необходимо определить количество форменных элементов крови, выявить иммунные комплексы или определить титр антител. Обследуйте пациента для выявления ассоциированных заболеваний (пневмония, лимфолейкоз или лимфома) и оценки тяжести органных поражений, вызванных данным заболеванием.

Для снижения уровня циркулирующих иммунных комплексов или антител и уменьшения риска охлаждения во время операции, в предоперационном периоде выполняют плазмообмен или плазмаферез. Рекомендуется тесное сотрудничество с гематологом. Иногда полезно определение критической температуры и «термической амплитуды» антител (разброс температур, при котором антитела проявляют свою активность), чтобы определять показания к согреванию пациента. У таких пациентов могут выявляться антитела к вирусу гепатита В.

Б. Поддерживайте температуру пациента в периоперационный период выше 35 °C. Поддерживайте температуру воздуха в операционной на определенном уровне (наблюдайте пациента для выявления холодовых проявлений). Применяйте обогревающие воздушные одеяла, обертывание конечностей, согретые увлажненные газовые смеси и обогреватели инфузионных сред.

Множественные температурные датчики (кожные, эзофагеальные, ректальные) позволяют определять температурный градиент. Из-за гемолиза проведение трансфузии может стать необходимым даже при хирургических вмешательствах, обычно не требующих переливания крови. При необходимости проведения трансфузии крови используйте согретые отмытые эритроциты.

Оцените необходимость постановки мочевого катетера для выявления гемоглобинурии и снижения диуреза, которые возникают в результате гемолиза. Острая почечная недостаточность может возникнуть даже на фоне температуры тела, близкой к нормальным значениям. Используйте дополнительные меры подготовки и мониторинга и выберите методику анестезии с учетом общего состояния пациента и особенностей хирургического вмешательства.

В. Экстракорпоральное кровообращение (ЭКК). Скрининговые исследования при АИХБ включают выявление совместимости при 20 °C и тест на агглютинацию эритроцитов в солевом растворе при 10 °C и в растворе альбумина при 20 °C. Если показано, определите границы температурной активности и титр антител. С учетом амплитуды температуры и титров антител принимается решение о необходимости плазмафереза.

Показано, что при общем охлаждении пациента необходимо снижение температуры до уровня, оторый выше критического на несколько градусов. Защиту миокарда можно осуществить несколькими способами (кардиоплегия теплым раствором калия; кардиоплегия теплыми растворами кристаллоидов с последующей кардиоплегией холодными растворами; кардиоплегия холодными растворами кристаллоидов; отказ от кардиоплегии). Все методики успешно применяются, но проведение кардиоплегии холодными растворами менее обосновано ввиду возможного попадания раствора в некоронарный коллатеральный кровоток миокарда с последующей агглютинацией.

Г. Потенциальные осложнения, кроме связанных с хирургическим вмешательством и анестезиологическим пособием, включают периоперационный инфаркт миокарда, гемолитическую анемию с сердечной недостаточностью, иммунокомплексный нефрит с азотемией, тромботические осложнения, обычно в переохлажденных частях тела (пальцы, уши и нос). Для оценки функции внутренних органов рекомендуется проведение послеоперационных лабораторных исследований.

- Вернуться в оглавление раздела статей по "Анестезиологии."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.1.2023