Анкилозирующий спондилит (АС) — это воспалительный артрит, обычно поражающий осевой скелет. АС клинически проявляется прогрессирующими болями в шее, спине и тазобедренных суставах и их тугоподвижностью в возрасте 20—30 лет. Распространенность АС составляет 0—1,4% (выше в североевропейской популяции), чаще встречается у мужчин, чем у женщин (3:1), и нередко связан с человеческим лейкоцитарным антигеном В-27 (до 95% у уроженцев Кавказа с АС).

А. Позвоночный анкилоз приводит к формированию рентгенологической картины «стебля бамбука». Тяжесть заболевания варьирует от обычных болей в спине и сакроилиита до полного сгибания шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника с формированием горба. Возможна полная неспособность разгибания и вращения осевого скелета. Сгибательные деформации шейного отдела позвоночника приводят к очевидным сложностям в обеспечении проходимости дыхательных путей. Тяжелый АС шейного отдела также может предрасполагать пациентов к вертебробазиллярной недостаточности, подвывиху атланто-аксиллярного сочленения и переломам позвоночника (С5—С6) при малейших травмах и вытяжении шеи.

Как переломы, так и вывихи могут приводить к компрессии спинного мозга. Более редкое неврологическое нарушение — синдром конского хвоста. Остеотомия, вертеброэктомия и любые вмешательства с целью коррекции позвоночника требуют контроля соматосенсорных вызванных потенциалов. Мониторинг нейроаксиальной проводимости также может осуществляться путем проведения тестов у пациентов, находящихся в сознании, либо при помощи транскраниальных вызванных потенциалов.

Обеспечение проходимости дыхательных путей бывает затруднено в результате дисфункции височно-нижнечелюстного сустава либо повреждения перстневидно-черпаловидного сочленения. Поражение перстневидно-черпаловидного сочленения можно предположить до операции при выявлении в анамнезе указаний на осиплость голоса или диспноэ, либо при проведении непрямой ларингоскопии. Поражения сердечно-сосудистой системы при АС включают аортит, недостаточность аортального клапана или нарушения проводимости. При подозрительных клинических проявлениях предусмотрительно выполнить ЭКГ или ЭхоКГ. Поражение легких возникают в поздней стадии заболевания в результате развития анкилоза реберно-позвоночных суставов и реберно-хрящевых сочленений.

Это приводит к рестриктивным нарушениям, особенно при наличии кифоза. Интересно, что ребра фиксируются в положении вдоха, приводя к увеличению функциональной остаточной емкости легких. Другим редким, но, как правило, клинически незначимым осложнением АС является верхушечный фиброз легких. Почечная недостаточность обычно развивается в результате приема нестероидных противоспалительных средств (НПВС), но может быть вторичной IgA-нефропатией. Оцените исходное функциональное состояние почек по концентрации мочевины и креатинина крови. В общем анализе мочи может отмечаться выраженная протеинурия. Обычно для лечения АС используют НПВС, сульфасалазин и антагонисты фактора некроза опухолей альфа. Информация для пациентов находится на сайте американской ассоциации по лечению спондилитов spondylitis.org и многое можно найти через форму поиска на русскоязычном сайте meduniver.com

Б. Регионарная анестезия может быть обоснованной альтернативой общей. Всегда следует иметь оборудование, необходимое для экстренной интубации. У пациентов с АС описано применение спинальных, эпидуральных и каудальных блокад. Отложение кальцинатов в связках может затруднить проведение регионарной анестезии или сделать ее невозможной. Имеются сообщения о таком осложнении, как межкостная инъекция.

Местная анестезия применялась при остеотомии шейного отдела у пациентов в сознании. Однако если у пациента имеются изменения дыхательных путей, делающие сложным обеспечение их проходимости, анестезиолог должен оценить возможность выполнения интубации (с соответствующей блокадой дыхательных путей) до процедуры, даже если она нравится пациенту в сознании. Невыполнимость обеспечения проходимости дыхательных путей в экстренной ситуации при проведении шейной остеотомии у пациентов в сознании может оказаться фатальной.

В. Наиболее безопасным способом обеспечения проходимости дыхательных путей при общей эндотрахеальной анестезии у пациентов с анкилозом шейного отдела позвоночника является фиброоптическая интубация в сознании. Совсем недавно начали успешно применяться ларингеальная маска и интубационная ларингеальная маска. Другие методики — назотрахеальная интубация вслепую с помощью крючкообразного проволочного стилета, ретроградная интубация по проводнику, вводимому через прокол в перстневидно-щитовидной мембране и трахеостомия пациента в сознании. При дисфункции черпаловидно-перстневидных суставов могут понадобиться ЭТТ меньших размеров.

- Вернуться в оглавление раздела статей по "Анестезиологии."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.1.2023