Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ) — транзиторное потенциально жизнеугрожающее осложнение гепаринотерапии. Это иммуннообусловленное гиперкоагуляционное состояние возникает приблизительно у 2% кардиохирургических больных, получающих гепарин, несмотря на то, что антитела к тромбоцитам образуются у 27—50% пациентов этой группы. Тромбоцитопения развивается, как правило, на 5—10-й день проведения терапии гепарином, но возможно и острое возникновение заболевания сразу после начала лечения (у пациентов, которым проводилось лечение гепарином в предыдущие 100 дней) либо отсроченное появление симптомов через несколько дней и даже недель после введения последней дозы. ГИТ проявляется артериальными или венозными тромбозами, приводящими к серьезным осложнениям, включающим инсульт, остановку сердца и смерть.

Риск возникновения тромбозов у пациентов с ГИТ после прекращения введения гепарина составляет 18,6—51,6%. Тромбы образуются в результате неконтролируемого образования тромбина. Гепарин-зависимые антитела класса IgG связываются с тромбоцитами, вызывая их активацию. Считается, что антитела взаимодействуют с гепарином или с 4-м тромбоцитарным фактором (ТФ4), образуя иммунные комплексы, которые связываются с рецепторами на мембране тромбоцитов или эндотелиальных клеток.

A. При развитии тромбоцитопении или тромбозов у пациента, получающего гепарин (снижение количества тромбоцитов как минимум на 50%), следует подозревать ГИТ. Диагноз выставляется на основании следующих критериев: возникновение одного или более клинических проявлений ГИТ (тромбоцитопения, тромбозы, повреждения кожи в местах инъекций гепарина или острые системные реакции на болюсное введение гепарина) и выявление специфических антител.

Б. Не существует надежных диагностических методик, способных предсказать появление ГИТ; поэтому в практике не применятся скрининг всех пациентов, получающих гепарин. Исследование проводится в случае, если ГИТ подозревается на основании клинических проявлений. Два вида лабораторных тестов включают оценку активации тромбоцитов и выявление ТФ4-зависимых антител, обе этих методики высоко чувствительны. Отрицательные результаты исследования позволяют исключить ГИТ, но положительные не подтверждают диагноз.

B. Пациентам с высокой клинической вероятностью ГИТ прекратите введение гепарина (и низкомолекулярных гепаринов) и замените его на альтернативные антикоагулянты (например, аргатробан, лепирудин или бивалирудин), даже в случае отсутствия тромбозов. Выбирайте подходящий препарат с учетом доступности, наличия заболеваний печени или почек и на основании личного опыта. Избегайте профилактичеких трансфузий тромбоцитов. Избегайте применения варфарина (может вызвать венозную гангрену в результате снижения концентрации протеина С).

Обследуйте нижние конечности пациента в поисках венозного тромбоза.

Г. Выполнение экстракорпорального кровообращения (ЭКК) и вмешательств на крупных сосудах у пациентов с ГИТ требует существенного напряжения. Если хирургическое вмешательство не является экстренным, отложите его на несколько недель, за это время восстановится количество тромбоцитов и исчезнут антитела. Появление специфических антител при ГИТ носит транзиторный характер, и по прошествии более 100 дней антитела обычно уже не выявляются. Если антитела больше не определяются, назначьте гепарин в качестве антикоагулянта на время проведения ЭКК. Полностью исключите гепарин в предоперационном периоде, а в послеоперационном периоде назначьте альтернативные антикоагулянты.

В экстренных ситуациях у пациентов с ГИТ в анамнезе, когда нет возможности определения антител, рассмотрите возможность применения нефракционированного гепарина во время проведения ЭКК (только если с момента ГИТ прошло более 100 дней). У пациентов, имеющих ГИТ на момент, когда им требуется экстренное кардиохирургическое вмешательство, по возможности отложите проведение процедуры до исчезновения специфических антител. Если это невозможно, откажитесь от ЭКК и используйте альтернативные антикоагулянты (требования к их назначению снижаются). Существует два основных подхода в случае необходимости применения ЭКК. Во-первых, следует оценить возможность применения альтернативных антикоагулянтов. Не существует определенного мнения по поводу идеального препарата.

Возможными вариантами являются препараты гирудина (лепирудин или бивалирудин, синтетический аналог гирудина с коротким периодом полужизни) или аргатробан (прямой ингибитор тромбина). Выбирайте препарат с учетом доступности, наличия заболевания печени или почек и индивидуального опыта. Корректируйте дозу на основании результатов интраоперационных лабораторных исследований (экариновое время свертывания (ЕВС)) или активированное время свертывания при назначении аргатробана). Вторым подходом является назначение гепарина в сочетании с антитромбоцитарными препаратами. К ним относятся эпопростенол (аналог простациклина) или тирофибан (антагонист гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов; применение этого препарата в данной ситуации не рекомендуется производителем).

Применение всех этих альтернативных антикоагулянтных препаратов несет определенный риск, включая послеоперационные геморрагические осложнения (гирудин, аргатробан или тирофибан) и тяжелую гипотензию, требующую инфузии вазопрессоров для поддержания гемодинамической стабильности (эпопростенол). В настоящее время в США при острых коронарных синдромах одобрено применение бивалирудина и он используется при ГИТ, хотя это и указано в инструкции оп применению. Результаты клинических исследований свидетельствуют, что определение экаринового времени свертывания позволяет безопасно титровать дозу препарата. Благодаря его короткому периоду полужизни, возможно уменьшение количества эпизодов кровотечений по сравнению с применением других прямых ингибиторов тромбина.

- Читать далее "Алгоритм анестезии при почечной недостаточности у пациента - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.1.2023