Пациенты, получающие терапию диализом, находятся в нестабильном состоянии гомеостаза и чувствительны даже к незначительным погрешностям или упущению мелочей в их лечении. Значительное число различных осложнений в периоперационном периоде у этих хронических больных может быть результатом гиперкалиемии, гиперволемии или гиповолемии, декомпенсации сердечной деятельности, пневмонии, ателектазов, окклюзии шунта или фистулы, кровотечения и раневой инфекции.

Гемодиализ и перитонеальный диализ осуществляют коррекцию некоторых последствий уремии (водно-электролитный дисбаланс, неврологические нарушения или уремическая коагулопатия), но не корригируют другие (ренин-индуцированная гипертензия, анемия и иммунодефицит). Гемодиализ также создает другие проблемы, такие как гиповолемия и усугубление кровоточивости в результате гепаринизации.

Назначайте жидкости и электролиты обосновано, так как изменения диуреза и фармакодинамики препаратов приводят к снижению экскреции препаратов и метаболитов (пролонгированный эффект), снижению связывания с белками (большая выраженность фармакологических эффектов в результате повышенной концентрации свободного вещества), повышению количества общей воды организма (больший, чем в норме, объем распределения) и потенцированию эффекта мышечных релаксантов (гипокалиемия или ги-пермагниемия).

Наиболее частыми хирургическими манипуляциями у таких пациентов являются создание или ревизия сосудистого или перитонеального доступа, а также обычные хирургические вмешательства.

A. Уточните обычный график диализа пациента и время проведения последней процедуры. Определите волемический статус на основании клинических проявлений, а также сравнения веса пациента перед диализом и после. До тех пор, пока клиническое обследование не выявит других показаний, безопасно вводимый в/в объем жидкости равен половине удаляемого при диализе объема в сочетании с объемом интраоперационных потерь. При необходимости продолжайте медикаментозное лечение сопутствующих заболеваний (гипертензия и сердечные заболевания) и подбирайте препараты для лечения с диабетом таким образом, чтобы поддерживать должный уровень гомеостаза глюкозы. Пациенты, находящиеся на диализе, могут быть инфицированы гепатитом В и С.

Используйте универсальные меры предосторожности и помните, что у таких пациентов возможно также нарушение функции печени.

Б. Используйте стандартные мониторы, рекомендованные Американским обществом анестезиологов, при необходимости используйте инвазивный мониторинг.

B. Не используйте меперидин в премедикации из-за возможности продления его эффекта, а также его метаболического перехода в нормеперидин, который может снижать судорожный порог. Введение одной дозы морфина не вызывает изменений в механизме его действия.

Длительное использование приводит к аккумуляции его метаболита 6-глюкоронида, более мощного наркотика, чем сам морфин. Фентанил является препаратом выбора, так как у него нет активных метаболитов, а свободная фракция и перераспределение не изменяются. Недеполяризующие миорелаксанты средней продолжительности действия имеют ряд преимуществ у пациентов с терминальными почечными заболеваниями (ТПЗ), из-за снижения риска развития длительного блока. Фармакокинетика цис-атракуриума, который элиминируется из организма путем деградации Хоффмана, не изменяется при ТПЗ, что делает его препаратом выбора.

Г. Используйте анестетики, которые преимущественно не экскретируются почками. Если планируется регионарная анестезия, обследуйте пациента для выявления остаточной гепаринизации (частичное тромбопластиновое время, международное нормализованное отношение). Сравнение различных анестезиологических методик (местная инфильтрация, блокада плечевого сплетения и общая анестезия) при формировании фистулы на предплечье не выявило каких-либо различий в исходе. Не используйте сукцинилхолин при концентрации калия выше 5,5 мэкв/л.

Д. В периоперационном периоде возможно развитие гиперкоагуляции. Дополнительно к этому происходит адгезия тромбоцитов к трансплантируемому материалу, что повышает вероятность образования тромбов в сосудистом доступе. Укладывайте конечность с сосудистым доступом на мягкий фиксирующий валик таким образом, чтобы была возможность пальпации анастомоза для выявления в нем вибрации.

Документируйте ее наличие в наркозной карте. Из-за риска тромбоза конечность с сосудистым доступом не следует использовать во время анестезии для измерения АД.

- Читать далее "Алгоритм анестезии при ВИЧ и/или СПИД у пациента - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.1.2023