Омфалоцеле (выпячивание через пупок) и гастрошизис (эвентрация содержимого брюшной полости через дефект передней брюшной стенки) — различные пороки, требующие одинакового анестезиологического подхода.

Омфалоцеле обычно сопровождается другой врожденной патологией (76%) (табл. 1), а высокий уровень смертности (30%) в значительной степени является следствием пороков сердца и недоношенности. Гастрошизис редко сопровождается другими пороками развития, но большинство новорожденных (58%) недоношены и сходный уровень смертности вызван кишечными (неполный поворот и атрезии) и раневыми осложнениями. Размер грыжи и сохранность брюшины определяют срочность хирургической коррекции.

А. Определите гестационный возраст и наличие сопутствующей врожденной патологии. У новорожденных с гастрошизисом и разрывом омфалоцеле происходит большая потеря белка и жидкости в третье пространство, что приводит к гемоконцентрации, гипоперфузии, олигоурии и метаболическому ацидозу.

Поддерживайте нормальную перфузию жизненно важных органов, контролируя АД, диурез и восполняя потери объема (болюсно 10 мл/кг плазмозаменителей). Значительные потери жидкости и тепла с испарением происходят со стенки открытого кишечника. Прикройте открытый кишечник стерильной марлей и поддерживайте ее влажной, используя теплый физиологический раствор.

Поместите новорожденного в термонейтральное окружение. Выполните декомпрессию желудка с помощью назогастрального зонда, иногда с минимальным отсасыванием.

Б. Поддерживайте температуру тела и продолжайте инфузионную терапию. Установите обогревающие лампы, одеяла с подогревом и согреватель/увлажнитель воздуха. Используйте манометр в дыхательном контуре для контроля давления на вдохе. Соблюдайте требования стерильности и обращения с недоношенными младенцами, когда это необходимо.

Осуществляйте мониторинг температуры, пульсоксиметрии, EtCO₂, АД, газов артериальной крови и электролитного баланса. Чаще осуществляйте аспирацию желудочного содержимого.

В. Стабильные новорожденные с небольшой грыжей, которая закрыта брюшиной, требуют менее агрессивного лечения и миниторирования. Если не возникает напряжения брюшной стенки при закрытии дефекта, если миорелаксанты не требуются для облегчения возвращения органов в брюшной полости — в этом случае маловероятны послеоперационные нарушения дыхания, экстубация может быть выполнена в операционной или после транспортировки в палату реанимации.

Экстренное закрытие дефекта требуется новорожденным в нестабильном состоянии с большими грыжами или незакрытыми органами брюшной полости. Интубируйте пациента в сознании после начала возмещения объема, титруйте малые дозы наркотических анальгетиков (фентанил 10—20 мкг/кг) и миорелаксантов. Избегайте NO₂ для предупреждения раздувания петель кишечника. Работайте в тесном взаимодействии с хирургом для определения возможности первичного закрытия дефекта.

Закрытие дефекта при максимальной миорелаксации может привести к чрезмерному повышению внутрибрюшного давления, обструкции нижней полой вены, снижению сердечного выброса, гипотензии и смещению диафрагмы с затруднением дыхания. Обязательно контролируйте давление в дыхательных путях для выявления снижения комплайнса. Альтернативой первичного закрытия дефекта является установка силиконового вместилища для внутренних органов. Размер резервуара уменьшают пропорционально увеличению объема брюшной полости.

Г. После операции постепенно снижайте дозы миорелаксантов и вентиляционную поддержку. Для этого может потребоваться несколько дней.

- Вернуться в оглавление раздела статей по "Анестезиологии."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.2.2023