Недоношенные дети или дети, рожденные с низкой массой тела (менее 2500 г при рождении), имеют сходные трудности при адаптации к внеутробной жизни и доставляют анестезиологу целый ряд проблем при их ведении.

A. Определите предполагаемый гестационный возраст и наличие сопутствующей патологии (болезнь гиалиновых мембран, апноэ и брадикардия, гипербилирубинемия, гипогликемия, гипокальциемия, гемолитическая болезнь новорожденных по группе крови и резус-фактору, пороки развития). Гематокрит должен быть более 45%. Оцените волемический статус и электролитный баланс. Обсудите клинические данные с неонатологом.

Если младенец получает дыхательную поддержку кислородом (О₂), определите наличие ретинопатии недоношенных (PH). Не следует ограничивать питание младенцев на длительное время (более чем на 3—4 ч).

Б. Некоторые хирургические манипуляции могут быть выполнены в отделении реанимации новорожденных. Это снижает риск охлаждения и экстубации во время транспортировки. Обеспечьте соответствующую палату, достаточное освещение и доступ к пациенту. Когда выполнение манипуляции планируется в операционной, сопровождайте новорожденного при транспортировке до операционной и после операции до отделения реанимации. Мойте руки и соблюдайте все требования асептики.

B. Используйте транспортные кювезы, оборудованные устройствами для поддержания постоянной температуры (37—38 °C), смесителем воздух/кислород, мониторами температуры и ЧСС, пульсоксиметром; принесите оборудование для реанимации. Заранее рассчитайте дозы всех необходимых препаратов и растворов и подготовьте маркированные шприцы. Используйте надлежащие автономные (аккумуляторные) насосы на венозных, артериальных линиях и соответствующих трубках.

Используйте одну линию для введения препаратов, другую — для инфузии растворов и препаратов крови (с портом для инъекций за пределами пузырькового фильтра). При отсутствии особых потребностей используйте для инфузии 10%-й раствор глюкозы. Вызывайте лифт заранее. Гарантируйте теплое окружение (источник лучистого тепла, матрац с подогревом, лампы для обогрева, фен). Установите согреватель/увлажнитель в анестезиологическом контуре и получите оборудование и другие мониторы соответствующего размера. Некоторые манипуляции выполняют под местной анестезией (герниопластика, циркумцизия, манипуляции на нижних конечностях), эта методика позволяет снизить или исключить необходимость послеоперационной вентиляционной поддержки у недоношенных детей с апноэ или тяжелой бронхолегочной дисплазией.

Было доказано, что предварительное лечение кофеином в дозе 10 мг/кг снижает риск развития апноэ и брадикардии у недоношенных младенцев при выполнении общей анестезии.

Г. За исключением пациентов в тяжелом состоянии или младенцев с полным желудком осуществляйте индукцию анестезии до интубации для исключения гипертензии, повышения внутричерепного давления и риска внутричерепных кровоизлияний. Возможные препараты включают фентанил 10—20 мкг/кг в/в, тиопентал 4—6 мг/кг в/в, ингаляционные препараты (севофлюран, изофлюран) 0,3—0,75 МАК с управляемой вентиляцией. Назначайте миорелаксанты (панкурониум 0,1 мг/кг, векурониум 0,1 мг/кг, рокурониум 1 мг/кг). Обдумайте необходимость использования атропина 0,1 мг, так как может потребоваться минимальная ваголитическая доза, если только не используется панкурониум. Интубацию производите трубками диаметром 2,5—3,5 мм.

Закрепите трубку и периодически проверяйте двухсторонее проведение дыхательных шумов. Первоначально проводите вентиляция вручную для оценки изменений комплайнса легких и подберите FiO₂ для поддержания РаО₂ на уровне 70—100 мм рт. ст. Используйте мониторы SaO₂ и EtCO₂ для быстрой оценки адекватности вентиляции, оксигенации и гемодинамики. Для улучшения корреляции EtCO₂ и РаО₂ подсоедините адаптер для сурфактанта к эндотрахеальной трубке (рис. 128—1). Поддерживайте РаО₂ на уровне 70—100 мм рт. ст., РаСО₂ на уровне 35-45, pH на уровне 7,3-7,45.

Поддержание РаО₂ на уровне 150 мм рт. ст. в течение 1—2 ч может вызвать ретинопатию недоношенных у младенцев со сроком гестации менее 34 недель. Помните, что объем циркулирующей крови (ОЦК) составляет 90 мл/кг у недоношенных и 85 мл/кг у доношенных младенцев. Восполняйте кровопотерю более 10% ОЦК; лечите меньшую гиповолемию препаратами плазмы, 5%-м альбумином или сбалансированными солевыми растворами в дозе 10 мл/кг.

Д. Рефлексы с дыхательных путей у недоношенных новорожденных незрелые и опорожнение желудка замедлено. Большинству недоношенных младенцев после операции требуется вентиляционная поддержка от нескольких часов до дней. Транспортируйте их в отделение реанимации новорожденных с интубационной трубкой. Экстубация или дислокация трубки в правый главный бронх происходят очень легко. Если планируется длительная интубация, сделайте заявку на рентгенографию грудной клетки для уточнения положения интубационной трубки.

Верхушка трубки должна располагаться в середине трахеи, которая находится примерно на уровне ключиц. У младенцев с экстремально низкой массой тела длина трахеи составляет около 1,5—2 см. Как только состояние младенца стабилизировалось, поддерживайте нормотермию; по окончании действия миорелаксантов, оцените степень риска развития апноэ или респираторного дистресс-синдрома и, если возможно, выполните экстубацию. Для уменьшения растяжения желудка, снижения риска регургитации и аспирации перед экстубацией выполните отсасывание желудочного содержимого.

- Читать далее "Алгоритм анестезии у ребенка при врожденной диафрагмальной грыже - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.2.2023