Диагноз атеросклероза сонных артерий, как правило, подтверждается при дуплексном исследовании сонных артерий. У пациентов со стенозом артерии более 70% просвета и наличием клинических проявлений хирургическое лечение гораздо эффективнее медикаментозного; при стенозе > 50% оперативное лечение дает меньшую пользу.

Хотя исследование ACAS показало полезность каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) у пациентов без симптомов со стенозом более 60%, для определения общего риска оперативного вмешательства следует оценивать наличие сопутствующих заболеваний. У пациентов без клинических проявлений каротидная ангиопластика и стентирование так же эффективны, как и КЭЭ.

А. Проведите сбор анамнеза и физикальное обследование. Оцените наличие сопутствующих заболеваний. Около 50% всех осложнений КЭЭ имеют кардиологическую причину. Из-за отрицательного влияния гипергликемии на церебральную ишемию осуществляйте жесткий контроль уровня глюкозы до операции у пациентов с сахарным диабетом. Усильте гипотензивную терапию из-за высокого риска инсульта и кровотечения в зоне оперативного вмешательства.

Неврологические факторы риска, увеличивающие вероятность инсульта, включают появление неврологического дефицита в течение последних 24 ч, инсульт в течение последних 7 дней, учащение транзиторных ишемических атак (ТИА), глобальную мозговую ишемию и признаки инсульта при КТ.

Б. Осуществите выбор инраоперационного мониторинга и анестезиологической методики. Вдобавок к стандартным методам мониторинга, рекомендованным ASA, для выявления ишемии миокарда осуществляйте пятиканальный мониторинг ЭКГ и установите артериальный катетер для динамического контроля гемодинамики. Допустимыми анестезиологическими методиками при КЭЭ являются как регионарная (поверхностная ± глубокая блокада шейного сплетения), так и общая анестезия.

Регионарная анестезия позволяет оценивать неврологический статус во время окклюзии сонной артерии и вызывает меньшие изменения гемодинамики. К ее недостаткам относятся риск внутрисосудистого попадания местного анестетика и нежелание пациента пребывать в сознании во время вмешательства. Общая анестезия обеспечивает лучшие оперативные условия и улучшает церебральную защиту (например, высокая концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси, ингаляционные и внутривенные анестетики), но при этом затруднен мониторинг неврологического статуса.

ЭЭГ — наиболее распространенный способ выявления необходимости шунтирования после окклюзии артерии. Другими, менее надежными методиками являются мониторинг вызванных соматосенсорных потенциалов, оценка давления в культе, перфузионное сканирование с ксеноном и транскраниальная допплерография.

В. Во время оперативного вмешательства рекомендуется поддержание нормального давления. Осуществляйте немедленную коррекцию гипотензии; пациенты могут переносить повышение артериального давления на 20% от исходного. Предупреждайте возникновение тахикардии углублением анестезии или применением опиоидов либо β-блокаторов.

В ряде случаев на фоне рассечения бифуркации сонной артерии развиваются брадикардия и гипотензия. Немедленное прекращение хирургических манипуляций, как правило, устраняет данные осложнения, однако в некоторых случаях требуется введение атропина. Попросите хирургов осуществить инфильтрацию зоны каротидного синуса 1%-м раствором лидокаина во избежание повторного развития таких эпизодов.

При появлении у пациента неврологических нарушений (диагностируется у пациентов в сознании либо при помощи неврологического мониторинга на фоне общей анестезии) осуществите подъем АД или выполните шунтирование для устранения дефицита. Поддерживайте нормокапнию. Во время оперативного вмешательства рекомендуется применение гепарина, но вопрос о рутинной дегепаринизации остается спорным. После окончания операции оцените неврологический статус и избегайте значительных изменений АД и кашля.

Г. В послеоперационном периоде часто развивается гемодинамическая нестабильность, включающая брадикардию, гипотензию или гипертензию; только гипертензия сопровождается риском смерти в результате инсульта и сердечно-сосудистых осложнений. Гематомы шеи со сдавлением дыхательных путей возникают в 1—3% случаев и связаны с интраоперационной гипертензией, отказом от дегепаринизации и постановкой каротидного шунта. Другие осложнения — послеоперационный инсульт и инфаркт миокарда.

- Читать далее "Алгоритм анестезии при внутримозговой аневризме - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.2.2023