Повреждение спинного мозга (ПСМ) следует подозревать у всех пациентов с множественными травмами, в частности у предъявляющих жалобы на боли в области шеи, у пациентов с неврологическими нарушениями, травмой головы или у пациентов в коме с гипотензией и отсутствием рефлексов. Проводите соответствующее лечение пациентов с подозрением на ПСМ как при травме спинного мозга до тех пор, пока не будет доказано обратное.

Поскольку большинство повреждений шейного отдела позвоночника возникает на уровне С4—С6, боковые рентгенологические снимки на уровне С7, как правило, выявляют костные повреждения в типичном отделе; однако нестабильность позвоночника может быть пропущена (до 30% случаев), в таких случаях для исключения повреждения требуется более детальное рентгенологическое обследование и содействие со стороны пациента. ПСМ без рентгенологических признаков встречается у младенцев и пожилых пациентов, в таких случаях для подтверждения диагноза требуется проведение МРТ

A. Начальный этап ведения пациентов с ПСМ включает контроль проходимости дыхательных путей (ДП), дыхания и кровообращения, медицинскую коррекцию сопутствующих повреждений и предотвращение вторичного ПСМ. Стабилизируйте позвоночник (предпочтительно посредством тракции) в нейтральном положении.

По возможности оцените наличие сопутствующих заболеваний до индукции анестезии; однако часто приоритетом становится обеспечение проходимости ДП. Для снижения распространенности неврологического повреждения назначьте метилпреднизолон.

Б. Оцените необходимость инструментального вмешательства на ДП. При возникновении необходимости в немедленной интубации проведите прямую ларингоскопию со серединной стабилизацией (без тракции). В этом случае применяйте короткодействующие анестетики (обеспечивают быстрое пробуждение для оценки неврологического статуса), такие как тиопентал и этомидат, подбирая дозы с учетом гемодинамической стабильности. Сукцинилхолин можно использовать в первые 24 ч после ПСМ; по прошествии этого времени при наличии неврологических повреждений он способен вызывать летальную гиперкалиемию.

Если травма лица затрудняет оротрахеальную интубацию, оцените потребность в хирургических методах обеспечения проходимости ДП (трахеостомия или крикотиротомия) и обдумайте транстрахеальную вентиляцию. Не применяйте назотрахеальную интубацию у пациентов с черепно-мозговой травмой при подозрении на перелом основания черепа (кровоизлияние в области сосцевидного отростка, симптом очков («глаза енота»), риноррея СМЖ).

B. После обеспечения проходимости ДП убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции. При оценке показателей ФВД, как правило, выявляются снижение общего объема легких, жизненной емкости легких (ЖЕЛ), резервного объема выдоха, объема форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1) и увеличение остаточного объема. ЖЕЛ — универсальный показатель для выявления дыхательной недостаточности; пациентам со снижением ЖЕЛ менее 15 мл/кг может потребоваться интубация и вентиляционная поддержка (высока вероятность этого при ЖЕЛ менее 8 мл/кг).

Факторы, способствующие нарушениям вентиляции, включают растяжение желудка, парез толстого кишечника, аспирационный пневмонит, снижение экспираторного резерва и утрату способности кашлять за счет утраты иннервации брюшных (Т2—L1) и межреберных (Т1— Т11) мышц, жировую эмболию на фоне перелома длинных трубчатых костей, травму грудной клетки (переломы ребер, ушиб легкого, пневмоторакс, гемоторакс), паралич диафрагмального нерва (С3—С5), нарушение сознания на фоне травм головы, алкогольной и наркотической интоксикации.

Повышение ВЧД у пациентов с черепно-мозговой травмой может потребовать проведения лечебных мероприятий. Дыхательная недостаточность может возникать в результате отека легких вследствие повреждения миокарда от выброса катехоламинов при травме или от волемической перегрузки. Часто отмечается гипотензия (утрата симпатического тонуса, гиповолемия, травма). Оцените необходимость возмещения кровопотери для восстановления адекватного сердечного выброса и АД (для обеспечения адекватной перфузии органов и спинного мозга). Может потребоваться катетеризация легочной артерии, так как чрезмерное возмещение объема приводит к отеку легких. При неэффективности инфузионной терапии используйте вазоконстрикторы для коррекции низкого системного сопротивления сосудов.

Г. Осуществляйте выбор необходимого мониторинга с учетом общего состояния пациента и характера вмешательства; осуществите установку датчиков мониторов до индукции анестезии. Осуществите укладку пациента, документируйте неврологический статус в планируемом положении (например, в положении на животе, на боку), после этого приступайте к обеспечению анестезии и оперативному вмешательству. Внезапные изменения положения тела пациента могут привести к резким изменениям АД.

Брадикардия (включая эктопические желудочковые ритмы и асистолию) может развиться в результате утраты симпатической иннервации сердца (T1-Т4) и усугубляется манипуляциями, повышающими тонус блуждающего нерва (манипуляции на ДП). Осуществляйте лечение брадикардии атропином. Поддерживайте нормальные показатели EtCO₂ и АД (для оптимизации кровоснабжения спинного мозга), при необходимости начните введение вазопрессоров (низкое системное сосудистое сопротивление на фоне ПСМ). При проведении мониторинга вызванных потенциалов во время оперативного вмешательства выбирайте анестезиологические методики, основанные на использовании наркотических анальгетиков.

Электромиография с вызванными двигательными потенциалами требует резкого ограничения использования миорелаксантов. Мониторируйте температуру и согревайте пациента (утрата симпатического тонуса увеличивает теплоотдачу). Осуществляйте контроль гликемии, так как высокая концентрация глюкозы усугубляет ишемическое повреждение.

Д. Наблюдайте за повреждениями, сопровождающими травму, вызывающую ПСМ. Необъяснимое снижение АД может свидетельствовать о внутрибрюшном или ретроперитонельном кровотечении.

Е. Отложите экстубацию до восстановления адекватной респираторной функции; в послеоперационном периоде может потребоваться вентиляция. Экстренная реинтубация нежелательна, но при возникновении потребности в ее проведении осуществляйте серединную стабилизацию.

- Читать далее "Алгоритм поддержания проходимости дыхательных путей при переломе шейного отдела позвоночника у пациента - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.2.2023