Эпилепсия поражает 0,5—2% населения; у 20% пациентов заболевание не поддается медикаментозному контролю, из них 13% могут быть кандидатами на хирургическое лечение (изолированный очаг возбуждения в зоне функционально неактивной коры).

Для выявления эпилептогенных областей применяется электрокортикография (ЭКоГ), проводимая в предоперационном или интраоперационном периоде у пациентов, находящихся в сознании. Функциональное картирование коры выявляет зоны, ответственные за движения, восприятие, речь и память.

A. Оцените неврологический статус пациента, схему противосудорожной терапии и состояние дыхательных путей. Предполагаемые трудности в обеспечении проходимости дыхательных путей служат относительным противопоказанием (во время операции может возникнуть потребность в обеспечении проходимости дыхательных путей).

Дополнительные противопоказания — незрелость, наличие коммуникационного барьера и неспособность пациента к сотрудничеству.

Б. Используйте стандартный мониторинг, включающий капнометрию. Во многих медицинских центрах повседневно применяется инвазивный мониторинг АД. Для обеспечения комфортного состояния пациента устанавливается мочевой катетер. Обкладывание хирургического поля бельем должно обеспечивать доступ к лицу для оценки неврологического статуса в период вмешательства, когда пациент находится в полном сознании. Методами выбора анестезии на начальных этапах вмешательства являются седация или кратковременная общая анестезия, осуществляемые короткодействующими препаратами.

Сочетание пропофола с короткодействующими опиоидами обеспечивает хорошо титруемую анестезию, противорвотный и противосудорожный эффект, не влияет на ЭКоГ. В одном из рандомизированных исследований сравнивались методики пациент-контроли-руемой седации комбинацией пропофола и опиоидов и нейролептанальгезия. Выявлено, что применение пропофола значительно снижало частоту интраоперационных судорог. Ремифентанил переносится пациентами так же удовлетворительно, как фентанил, и имеет теоретическое преимущество; облегчает локализацию эпилептогенной зоны. При проведении краниотомии у пациентов в сознании успешно применялся дексмедетомидин.

B. Описано несколько различных подходов в обеспечении проходимости дыхательных путей и седации при использовании методов транзиторной общей анестезии (сон-бодрствование-сон). Ряд авторов описывает применение на фоне пропофоловой анестезии вентиляции с положительным давлением через носовые ходы, вентиляции в режиме BiPAP (двухуровневое положительное давление), вентиляции через ларингеальную маску или специально разработанные эндотрахеальные трубки.

Преимуществом использования методов вентиляции с положительным давлением является возможность быстрого перехода в режим гипервентиляции при возникновении необходимости релаксации головного мозга в экстренных ситуациях. В одном из исследований в группе из 332 пациентов при спонтанном дыхании через носовой воздуховод описано 6 эпизодов осложнений, связанных с проходимостью дыхательных путей и вентиляцией, в трех из которых потребовалась установка ларингеальной маски или эндотрахеальной трубки (все пациенты страдали ожирением). Также у пациентов с ожирением чаще возникает десатурация.

Г. После обезболивания мест вкола фиксирующих штифтов местным анестетиком для предотвращения кожных и периостальных болей голова пациента часто помещается в стереотактическое фиксирующее устройство. После укладки пациента и индукции анестезии или седации производится блокада кожи головы. В зависимости от места вмешательства производится односторонняя или полная блокада кожи головы. Во время оперативного вмешательства нейрохирург должен выполнять инфильтрацию твердой мозговой оболочки местным анестетиком.

Болезненными этапами вмешательства являются блокада кожи головы, наложение штифтов фиксирующего устройства, краниотомия, манипуляции с твердой мозговой оболочкой и закрытие операционного дефекта. Титруйте глубину анестезии для обеспечения комфортного состояния пациента на протяжении этих периодов, рассчитывайте общую дозу местного анестетика во избежание развития токсических эффектов. Прекращайте инфузию анестетика за 15—30 мин. до проведения ЭКоГ. Для выявления судорожного очага и определения площади резекции после восстановления сознания пациента производится прямая регистрация ЭКоГ и поиск межприступных волн («спайков»). После уточнения хирургом локализации судорожного очага и определения функциональных участков коры начинается этап кортикальной резекции, во время которого для комфорта возможна седация пациента.

Д. Интраоперационные осложнения включают дискомфорт пациента, обструкцию дыхательных путей, рвоту, судороги, гиперкапнию, приводящую к неадекватной релаксации головного мозга. Устраните дискомфорт (опиоиды, седативные средства, дополнительная инфильтрация операционного поля местными анестетиками), обструкцию дыхательных путей и гиповентиляцию (снижение глубины анестезии, приспособления для носовой вентиляции или, реже, радикальные меры).

Лечите рвоту ондасетроном или дроперидолом, устраняйте длительную судорожную активность введением пропофола, барбитуратов короткого действия или бензодиазепинов после завершения ЭКоГ.

Е. После операции планируйте частый мониторинг уровня противосудорожных препаратов в крови. Появление нового неврологического дефицита встречается редко и, как правило, ограничивается незначительным сужением поля зрения или нарушением памяти. Продолжение после операции типичных для пациента судорог может свидетельствовать о плохом прогнозе.

- Читать далее "Алгоритм анестезии у недоношенного ребенка - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.2.2023