а) Сообщающаяся (необструктивная гидроцефалия) развивается в результате нарушения резорбции ликвора при отсутствии какой-либо обструкции между желудочками и субарахноидальным пространством. Это происходит из-за нарушения функционирования грануляций паутинной оболочки (пахионовых грануляций), которые расположены вдоль верхнего сагиттального синуса и являются местом резорбции ликвора в венозную систему.

Причиной сообщающейся гидроцефалии могут быть различные неврологические состояния, в том числе субарахноидальное/внутрижелудочковое кровоизлияние, менингит или врожденное отсутствие арахноидальных ворсин. Рубцевание и фиброз субарахноидального пространства в результате инфекции, воспалительных процессов, кровоизлияний также могут препятствовать всасыванию ликвора, вызывая диффузное расширение желудочков.

• Нормотензивная гидроцефалия является одной из форм гидроцефалии, характеризующейся расширением желудочков мозга лишь с периодическим увеличением ликворного давления. В патогенезе нормотензивной гидроцефалии может играть роль вязкость ликвора.

• Заместительная гидроцефалия также сопровождается расширением желудочков и субарахноидальных пространств и обычно развивается в результате атрофии головного мозга, как, например, при посттравматическом повреждении мозга.

б) Несообщающаяся гидроцефалия возникает из-за обструкции ликворопроводящих путей, что в конечном итоге препятствует перемещению ликвора в субарахноидальное пространство.

• Обструкция отверстия Монро может приводить к расширению одного желудочка или, если образование, приводящее к обструкции, достаточно большое (например, коллоидная киста), к расширению боковых желудочков.

• Сильвиев водопровод обычно узкий и поэтому может обтурироваться за счет множества генетических или приобретенных аномалий (атрезия, эпендимит, кровоизлияние и опухоль) и быть причиной расширения обоих боковых желудочков, а также ПТ желудочка.

• Обструкция IV желудочка будет приводить к расширению водопровода, а также боковых и III желудочков (как при мальформации Арнольда—Киари).

• Отверстия Люшка и Мажанди могут быть обтурированы при врожденной патологии, которая проявляется неполным раскрытием отверстия (как при мальформации Денди—Уокера).

В настоящее время используются 3 типа желудочковых шунтов:
• вентрикулоперитонеальный;
• вентрикулоатриальный;
• вентрикулоплевральный.

По мере роста ребенка возникает необходимость в ревизии шунта. Показаниями для его переустановки также являются дисфункция или инфицирование. Установку или ревизию шунта часто проводят как у тяжелобольных детей с неврологическим дефицитом, так и у относительно здоровых пациентов.

У пациентов, которым предстоит операция по поводу ликворного шунтирования, могут выявляться широкий спектр симптомов и клинических признаков, варьирующих от относительно здорового состояния с минимальными нарушениями до тяжелого состояния с нарушением сознания вплоть до комы и необходимости выполнения экстренного хирургического вмешательства.

в) Предоперационное обследование:
• Уровень сознания.
• Наличие внутричерепной гипертензии.
• Полный желудок: рвота или задержка опорожнения желудка — это показания для профилактики аспирации желудочным содержимым (например, быстрая последовательная индукция).
• Сопутствующая патология: есть ли у ребенка признаки другой значимой органной дисфункции, например детского церебрального паралича, при котором у детей часто происходит аспирация?
• Возрастная патофизиология: имеются ли у ребенка эпизоды апноэ, сниженная податливость легких к растяжению или незрелость функции почек?

г) Интраоперационное ведение:

• Показано проведение стандартного мониторинга. Пациентам с неконтролируемой внутричерепной гипертензией и нестабильностью гемодинамики обычно устанавливают артериальный катетер. Сканирование шунта помогает определить место дисфункции.

• Повышение ВЧД, обусловленное дисфункцией шунта, может быть быстро устранено пункцией проксимального резервуара. Инфильтрация кожи МА позволяет провести пункцию с минимальным дискомфортом для пациента. Во время индукции анестезии иглу можно оставить для контроля ВЧД.

• У пациентов с риском развития рвоты во время индукции установка назогастрального зонда может вызвать кашель и двигательную реакцию, что приведет к повышению ВЧД. У пациентов с тяжелой неврологической патологией и носителей гастростомы перед проведением индукции анестезии ее рекомендуется открыть. Однако это не гарантирует, что у пациента не возникнет рвота или не произойдет аспирации желудочного содержимого.

• При отсутствии клинических признаков повышения ВЧД индукция анестезии может проводиться с помощью маски или внутривенными препаратами.

• При наличии повышенного ВЧД и задержке опорожнения желудка следует рассмотреть вариант быстрой последовательной индукции пропофолом, атропином, лидокаином, опиатами и недеполяризующими миорелаксантами после проведения преоксигенации. Проводится давление на перстневидный хрящ и гипервентиляция с низким пиковым давлением.
Поскольку ларингоскопия является сильным стимулом для повышения ВЧД, трахеальную трубку для введения через рот необходимо устанавливать как можно мягче.

• Положение на спине с приподнятым на 30° головным концом улучшает венозный отток. Пациентам, у которых шунтирующая система установлена сзади, и тем, у кого установка проводится в положении на боку, следует подкладывать валики в подмышечные впадины и подушки под все конечности.
После обеспечения проходимости дыхательных путей пациентам с повышенным ВЧД проводят гипервентиляцию с поддержанием p_aCO₂ в пределах 25—30 мм рт.ст. При нормальном ВЧД поддерживается нормокапния.

• Следует избегать спонтанного дыхания для уменьшения риска развития пневмоторакса при выполнении вентрикулоплеврального шунтирования и предупреждения венозной воздушной эмболии при выполнении вентрикулоатриального шунтирования. Необходимо избегать спонтанной вентиляции при открытой полости черепа.

• Обычно анестезия поддерживается ингаляцией смеси севофлурана в кислороде. Миорелаксация обычно достигается применением короткодействующих миорелаксантов или препаратов средней продолжительности действия.

• Установка вентрикулярного дренажа обычно не сопровождается значимой потерей крови и интерстициальной жидкости. Инфузионная терапия направлена на возмещение внутрисосудистого объема, дефицит которого развивается из-за рвоты и индуцированного препаратами диуреза.

• В ходе проведения шунтирования, несмотря на небольшую продолжительность вмешательства, может происходить снижение температуры тела. Обнажение большой части поверхности тела и введение холодных растворов, особенно при вентрикулоперитонеальном шунтировании, могут быстро приводить к охлаждению ребенка и замедлять его пробуждение.

д) Выход из анестезии:
• Должно пройти достаточно времени для элиминации анестетиков и устранения нейромышечного блока, перед выполнением экстубации трахеи.
• Несмотря на то что это не позволяет избежать регургитации, желудок перед экстубацией трахеи у пациентов с потенциально большим объемом желудочного содержимого должен быть опустошен путем аспирации. Пациенту необходимо полностью проснуться, а глотательный рефлекс должен быть полностью восстановлен для защиты дыхательных путей от попадания рвотных масс.
• У многих пациентов, которым планируется выполнение шунтирующей операции, имеются тяжелый неврологический дефицит и недостаточный контроль дыхательных путей. У таких пациентов экстубация должна быть запланирована индивидуально с соблюдением всех критериев.

е) Послеоперационное ведение пациентов. Как и после любых других хирургических вмешательств, при необходимости пациенту следует начать проведение оксигенотерапии, а также оценить характер и эффективность дыхания. В целом нейрохирургические пациенты, особенно недоношенные дети с постконцептуальным возрастом <50 нед, склонны к нарушениям характера дыхания или развитию апноэ после хирургических вмешательств, поэтому необходимо следить за возможным развитием апноэ. Следует с осторожностью применять анальгетики у пациентов с неврологическим дефицитом.

- Читать далее "Особенности анестезии у детей с эпилепсией"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.12.2022