а) Периоперационное ведение детей с устройствами для контроля сердечного ритма. При подготовке к оперативному вмешательству у любого пациента с контролем сердечного ритма необходимы полный сбор анамнеза и проведение физикального обследования. Было доказано, что неадекватная предоперационная оценка может привести к ухудшению исходов. У взрослых пациентов, в соответствии с рекомендациями Общества ритма сердца/ASA, в большинстве случаев нет необходимости в повторной оценке пациента специалистами, занимающимися лечением нарушений ритма, поскольку вся необходимая информация доступна в базе данных клиники.

Рекомендации ASA по практическим аспектам периоперативного ведения пациентов с нарушениями сердечного ритма основаны на 3 основных направлениях:
1) тип имплантируемого устройства;
2) наличие антибрадиаритмической активности и поддержки ускользающих ритмов;
3) функции устройства.

У детей чаще, чем у взрослых, происходит нарушение нормальной работы электродов. В детской популяции выход из строя электродов является наиболее частой причиной неадекватных разрядов и осложнений, связанных с имплантируемым электронным устройством. Именно поэтому пациенты, поступающие для планового оперативного лечения, должны получить всю возможную информацию от хирурга, анестезиолога и других специалистов из группы лечения нарушений сердечного ритма.

Тщательно собранный предоперационный анамнез содержит информацию о показаниях к установке ИКВД, сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, локализации собственных источников электрофизиологической активности сердца пациента, а также любых проблемах с сердцем, которые могут повлиять на расположение пластины дефибриллятора (табл. 5).

Первостепенные медицинские записи, особенно описывающие течение анестезии и ход операции, а также последующие данные обследований содержат важную информацию. Если ранние записи по каким-либо причинам недоступны, будет полезно выполнить рентгенографию органов грудной клетки с целью установления типа и номера устройства, местоположения электродов, конфигурации электродов и генератора, а также производителя прибора. ЭКГ в 12 отведениях может помочь в определении местоположения электродов, задающих ритм, а также для понимания того, импульсы из каких камер воспринимаются аппаратом и в какие камеры стимулируются.

Искусственные водители ритма должны проходить проверку 1 раз в год, а кардиовертеры-дефибрилляторы — каждые 3—4 мес. Однако рекомендовано, чтобы работа всех устройств после имплантации тщательно контролировалась в течение минимум 30 дней. Результаты последней проверки должны быть получены для оценки базовой ЧСС и ритма сердца, оценки необходимости интраоперационной поддержки, выбора режима магнита и его ответа на расположение. Следующий практический алгоритм (рис. 1) может использоваться для оптимизации работы устройства в псриоперационном периоде.

1. Электромагнитные помехи и перепрограммирование. Электромагнитные помехи — высокочастотные электромагнитные волны с частотой 50—60 Гц. Они могут быть причиной неадекватного триггирования или подавления электрической стимуляции, особенно при использовании асинхронного режима. Если источник находится на расстоянии порядка 15 см, электромагнитные помехи могут вызвать повреждение генератора искусственного водителя ритма. Асинхронное триггирование может привести к аритмиям, так как искусственные стимулы накладываются на спонтанный ритм пациента. Неадекватное триггирование у кардиовертера-дефибриллятора может привести к излишне частой антитахикардитической стимуляции или даже ожогам. Электрокоагуляция, терапевтическое радиооблучение, экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия, стимуляция нервов, фасцикуляции, дрожание, большой дыхательный объем, дефибрилляция, радиочастотная абляция, электроимпульсная терапия, а также магнитно-резонансная томография (МРТ) могут вызвать электромагнитные помехи.

У пациентов, зависящих от ЭКС, при высоком риске возникновения электромагнитных помех ASA рекомендует перепрограммирование устройства на асинхронный тип работы. При этом в большинстве случаев собственный ритм пациента позволяет избежать избыточного или недостаточного триггирования ввиду помех. У кардиовертера-дефибриллятора есть функция, позволяющая адаптироваться к ЧСС пациента, но в этом режиме антитахиаритмическая стимуляция недоступна. Магнит не должен использоваться в повседневной практике для отключения ИКВД. Однако в экстренных ситуациях в условиях операционной с этой целью могут использоваться электроды трансторакального дефибриллятора.

С целью снижения электромагнитных помех рекомендовано использовать биполярный диатермокоагулятор или УЗ-скальпель в ходе оперативных вмешательств, проводящихся на расстоянии порядка 15 см от генератора ЭКС. Если все же необходим монополярный коагулятор, следует использовать минимальную мощность и режим переменной пульсации с частотой <1 с. Заземляющая пластина диатермокоагулятора должна плотно прилегать к коже и располагаться так, чтобы ток не проходил через проводящую систему ЭКС.

2. Использование магнита. У ЭКС есть переключатель, активируемый магнитным излучением, позволяющий определить оставшийся уровень заряда батареи и пороговый уровень для стимуляции. После того как магнит помещается у центра ЭКС, собственная активность сердца не улавливается, при этом происходит переключение в асинхронный режим работы. Однако частота электромагнитного поля у разных моделей и производителей различается. Предустановленная частота может быть недостаточной в педиатрической практике, что приведет к развитию метаболических нарушений. Кроме того, этот показатель может варьировать в зависимости от заряда батареи и мощности генератора.

Когда магнит располагается над ИКВД, большинство аппаратов выполняют протокол антитахиаритмической терапии. Однако, как и в случае с ЭКС, ответ на воздействие зависит от производителя и программы устройства. Положение для магнита у различных производителей также отличается. Исследования могут выявить установки прибора, активируемые магнитом.

б) Интраоперационное ведение пациентов. Интраоперационный мониторинг должен использоваться для своевременного обнаружения групповых зубцов на ЭКГ для верификации работы ЭКС. Внутриартериальный катетер может использоваться при длительных процедурах со значительной потерей жидкости у пациентов с ресинхронизирующими аппаратами, сердечной недостаточностью или гипертрофической кардиомиопатией. Однако могут быть полезны и другие способы мониторинга, такие как, например, пульсоксиметрия с отображением формы периферической пульсовой волны. Временные кардиостимуляторы и дефибрилляторы должны быть в постоянной доступности до, во время и после операции.

Последние рекомендации советуют помещать электроды трансторакального кардиостимулятора в передне-заднем положении и так далеко от генератора, насколько это возможно. Последствиями применения внешней трансторакальной дефибрилляции могут быть повреждение имплантируемого аппарата, ожоги миокарда и перепрограммирование ЭКС. Именно поэтому после операции необходимо тестирование работы имплантируемых устройств.

Методы анестезии не оказывают прямого влияния на функционирование электродов кардиостимулятора. Однако большинство анестетиков и фармакологических препаратов могут влиять на активность миокарда. Именно поэтому следует проявить осторожность при введении лекарственных средств, способствующих угнетению активности синоатриального или АВ-узлов, а также тех лекарств, которые усугубляют синдром удлиненного интервала Q—T, что может привести к возникновению аритмий.

Метаболические нарушения и ишемия могут привести к тому, что в остром периоде у кардиостимулятора могут изменяться пороги чувствительности, приводя к недостаточности кровообращения. Такие колебания показателей гомеостаза, как гиперкалиемия, метаболический ацидоз или алкалоз, гипотермия и гипергликемия, в значительной степени изменяют порог чувствительности электродов кардиостимулятора. На функционирование кардиостимулятора также влияют дегидратация, значительная кровопотеря и большой объем инфузии. Было показано, что гипоксемия и гиперкапния также повышают порог чувствительности миокарда к стимуляции.

в) Послеоперационное ведение пациентов. После операции все имплантируемые устройства должны пройти повторную настройку в том случае, если в ходе операции проводили наружную дефибрилляцию, переливание компонентов крови или больших объемов жидкости, а также если использовалась монополярная коагуляция. Необходимо измерить пороги чувствительности и адекватность кардиостимуляции для оптимизации гемодинамики после операции. Кардиостимулятор, который перепрограммировался в ходе операции, должен быть перезагружен специалистами из группы лечения нарушений ритма. Пациенты с НКВД должны наблюдаться в ходе активации протокола антитахиаритмической стимуляции.

г) Диагностические/оперативные электрофизиологические методы. В педиатрической практике большинство электрофизиологических исследований выполняются в группах пациентов с наджелудочковой тахикардией.

Электрофизиологические исследования включают инвазивные манипуляции с записью внутрисердечной электрической активности, для чего используются специальные катетеры, позволяющие как записывать электрическую активность, так и стимулировать сердце. Механизм развития аритмии, эффективность антиаритмической лекарственной терапии, локализация нарушений проводящих путей или очагов аномальной активности, влияние аритмии на гемодинамику — все это можно узнать в ходе электрофизиологических исследований сердца. Катетер электродом помещается в различные "точки интереса" для определения электрической активности сердца в пространстве и времени. Например, для доступа к синоатриальному и АВ-узлам при наджелудочковой тахикардии и идиопатической желудочковой тахикардии электрод помещают в верхнюю часть правого предсердия.

Проведение катетера через трехстворчатый клапан в области медиальной и передней створок может использоваться для записи локализованной деполяризации правого предсердия и локализованной деполяризации правого желудочка на протяжении всего пучка Гиса, в результате чего появится электрограмма пучка Гиса. Электрограмма пучка Гиса позволяет анализировать нарушения проводимости в АВ-сосдинении и выявлять причины развития аритмий. Катетер, заведенный в коронарный синус, позволяет записать сигналы со всех левых отделов сердца: как предсердия, так и желудочка. Данная позиция обязательна для исследования в случае развития наджелудочковой тахикардии при подозрении на наличие дополнительных проводящих путей. Верхушка правого желудочка используется также для оценки наджелудочковых эктопических ритмов. Она может показать источник активности желудочковых тахикардий и использоваться как дополнительный источник для триггирования выносящего тракта правого желудочка.

Общая анестезия используется в ходе большинства электрофизиологических и абляционных манипуляций. В связи с этим ASA рекомендует голодание перед процедурой. Однако у пациентов с единственным желудочком, шунт-зависимым повреждением сердца и дегидратацией длительное предоперационое голодание может привести к повышению вязкости крови. Наиболее часто используемыми препаратами являются пропофол и изофлуран, которые в малой степени влияют на электрофизиологические показатели сердца. Мониторинг с помощью внутриартериального катетера необходим для контроля за резкими колебаниями АД, спровоцированными аритмиями. Ранний возраст, низкая масса тела, цианоз или комбинированный ВПС — все эти факторы повышают риск неблагоприятного исхода. Наиболее частыми осложнениями катетеризации сердца у детей являются аритмии, гиповентиляция, перфорация камер сердца и гипотермия. У пациентов с длительно существующей легочной гипертензией на фоне процедуры может развиться пароксизмальный гипертензионный криз в легочной артерии.

Катетер для выполнения абляции вводится для определения локализации сразу после индукции и определения тахикардии. Механизм ее может быть различен: дополнительный проводящий путь с развитием АВ-тахикардии по типу re-entry, эктопические очаги у пациентов с предсердной эктопической тахикардией или медленные проводящие пути у пациентов с узловой тахикардией по типу re-entry. Транссептальная или ретроградная артериальная техника может использоваться для доступа к проводящим путям левой стороны сердца. После установки катетера в нужном положении выполняется воздействие на ткани сердца приложением энергии, равной 300—750 кГц. Аритмия должна купироваться после 10 с приложения энергии.

Согласно данным педиатрического регистра RFCA, с 1991 по 1996 г. было проведено 3653 операции. У пациентов с АВ-узловой тахикардией по типу reentry в течение 3 лет рецидивы отсутствовали в 71% случаев. Осложнения данной методики описаны в табл. 6. В целом успешность излечения после первой попытки составила около 70%.

- Читать далее "Особенности анестезии у детей при искусственном кровообращении"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.12.2022