Осложнения после анестезии в виде нарушения или задержки развития и синдрома дефицита внимания, гиперактивности

Первазивными нарушениями развития являются те, при которых имеются нарушения взаимодействий между людьми с ограниченным, повторяющимся и стереотипным поведением, манифестирующие в возрасте до 3 лет. Клиническая картина изменяется с возрастом, трудно поддается лечению в дошкольном возрасте, но поддается коррекции. Улучшение происходит после 6 лет с возможностью регрессии в подростковом возрасте. Следовательно, возраст пациента в момент операции принципиален для анестезиолога.

Часто такие пациенты имеют диагностированный или недиагностированный синдром дефицита внимания и гиперактивности и сопутствующую задержку развития. В связи с этим ниже мы разберем данные темы в совокупности.

Осложнения после анестезии в виде нарушения или задержки развития и синдрома дефицита внимания, гиперактивности

а) Предоперационная оценка. У родителей или сопровождающих необходимо тщательно собрать анамнез ребенка. Зачастую такие пациенты сказываются от общения с врачом, порой для постановки диагноза и принятия решения о дальнейшем ведении необходимо использовать анестезию. Следует обращать внимание на штересы/антипатию ребенка, фетиши фобии, так как часто они влияют на качество взаимодействия и легкость проведения анестезии.

Следует также обратить внимание на записи о проведенных ранее анестезиях и событиях в периоперационном периоде, так как часто таким детям требуется проведение анестезии повторно.

Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование обязательны для исключения сопутствующей патологии, такой как эпилепсия, когнитивные нарушения различной степени, рецидивирующие инфекции дыхательных путей, биполярное расстройство и синдром обструктивного апноэ сна. Зачастую присутствуют другие синдромные ассоциации, например туберозный склероз, при котором также могут определяться гамартома головного и спинного мозга и очаговый неврологический дефицит, задержка психомоторного развития и эпилепсия.

Следует учитывать любые другие синдромные ассоциации, например синдром Прадера—Вилли, которые могут иметь независимые от анестезии осложнения. У многих таких пациентов отмечаются обезвоживание и сопутствующие электролитные нарушения, на которые тоже следует обращать внимание. Многие врожденные нарушения метаболизма сопровождаются аутизмом, такие как дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пропионовая ацидемия, фенилкетонурия и другие. Они также должны быть распознаны.

Данные пациенты часто принимают противосудорожные препараты, которые могут взаимодействовать с препаратами для анестезии. Пациенты, у которых произошел один эпизод судорог, особенно если у них имеется структурная аномалия головного мозга и трудности обучения, зачастую длительно принимают бензодиазепины. Отмена препарата может спровоцировать возобновление судорог, а во время операции у данных пациентов также могут возникнуть толерантность и потребность в применении увеличенных доз препаратов.

• Фенобарбитал, фенитоин и карбамазепин, хорошо известные индукторы цитохрома Р450, могут влиять на метаболизм бензодиазепинов, опиатов и блокаторов нейромышечного проведения.

• Вальпроевая кислота (Вальпроат натрия) является ингибитором системы печеночных микросомальных ферментов и может уменьшать клиренс большинства одновременно назначаемых препаратов, включая другие противоэпилептические препараты.

• Габапентин, ламотриджин, леветирацетам, тиагабин и вигабатрин не индуцируют печеночные ферменты.

• Антибиотики группы макролидов, особенно эритромицин, являются сильными ингибиторами CYP3A4, который участвует в метаболизме карбамазепина, что может приводить к токсическому действию последнего.

• Одновременное применение антибиотиков из группы карбапенемов может приводить к значительному снижению сывороточной концентрации вальпроевой кислоты (Вальпроата натрия).

• Известно, что этомидат и пропофол оказывают возбуждающее действие, что проявляется в виде миоклонуса, опистотонуса и судорог, хотя генерализованные судороги при индукции анестезии развиваются редко.

• Кетамин в низких дозах может уменьшать судорожный порог, в то время как в высоких дозах он используется для лечения эпилептического статуса. Недеполяризующие миорелаксанты часто маскируют двигательный эффект судорог и должны с осторожностью использоваться у пациентов с рефрактерной эпилепсией.

• Пациенты с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью часто принимают производные метамфетамина, при длительном приеме которых уровень норадреналина в нервных окончаниях снижается и ослабляется ответ на введение вазопрессоров. При длительном использовании также может уменьшаться минимальная альвеолярная концентрация одновременно применяемых ингаляционных анестетиков.

Таким образом, ключевыми моментами являются сбор анамнеза в отношении эпилептических приступов и, если возможно, проверка уровня препаратов до начала проведения анестезии. Кроме того, при определенных хирургических вмешательствах показано введение антибиотиков.

Многим из данных пациентов проводили генетический анализ. Дефект фермента метилентетрагидрофолатредуктазы может вызывать нарушение метаболизма оксида азота, хотя данное заключение спорно и для возникновения нарушения могут потребоваться повторные воздействия. Тем не менее обычно течение данного состояния субклиническое. У таких пациентов также наблюдаются повышение уровня гомоцистеина и дефицит витамина В12.

б) Интраоперационная тактика ведения:

• Для таких пациентов очень важно обеспечение сосудистого венозного доступа.

• Анксиолизис обычно достигается пероральным введением мидазолама в день операции в дозе 0,5 мг/кг, максимально 20 мг.

• Внутримышечное введение кетамина может быть хорошим выбором для седации без угнетения дыхания, после чего должен быть выполнен сосудистый доступ.

• Ингаляционная анестезия может быть использована для индукции анестезии, после чего обеспечивается венозный доступ. Однако многие пациенты возражают против применения маски, особенно беспокойные пациенты.

• С другой стороны, если с ребенком установлен хороший контакт, неплохим вариантом обезболивания кожи при создании венозного доступа является нанесение крема с МА на место пункции.

• Если планируется использование крема с МА, необходимо убедиться, что у ребенка нет метгемоглобинемии.

• В качестве альтернативы ингаляционной анестезии может быть использована внутривенная. Однако имеются сообщения о том, что детям, страдающим аутизмом, может потребоваться более высокая доза пропофола.

• Дексмедетомидин для внутривенного введения все чаще применяется с целью седации при проведении МРТ или КТ у пациентов старшего возраста, поскольку он не вызывает угнетения дыхания, обеспечивает анксиолизис, уменьшает потребность в применении опиоидов в периоперационном периоде и обладает благоприятным профилем в отношении гемодинамической стабильности.

• У детей, страдающих аутизмом, нередки случаи возникновения ажитации при пробуждении (постнаркозный делирий), в связи с чем врач должен быть готов к этому. Описаны случаи ослабления постнаркозного делирия, дисфорических реакций и послеоперационной седации при применении дексмедетомидина у пациентов, страдающих аутизмом. Данное состояние может быть купировано введением небольших доз пропофола или пробуждением пациента на фоне внутривенной инфузии дексмедетомидина.

• Показано, что рутинная инфузионная терапия и послеоперационная профилактика рвоты обеспечивают более плавное пробуждение после анестезии.

в) Послеоперационное лечение:

• Визуально-аналоговая шкала может недостаточно точно отражать интенсивность боли у данных пациентов, поскольку контакт с ними часто затруднен.

• Для детальной оценки послеоперационной боли следует использовать оценку матерью пациента, оценку отклонений от обычного поведения и использование шкал оценки ажитации.

Некоторые авторы утверждают, что воздействие анестетиков увеличивает риск митохондриальной дисфункции и ухудшает течение аутизма у детей. В недавнем исследовании Инг (Ing) и соавт. было высказано предположение, что воздействие анестетиков в раннем детстве может увеличивать риск развития нарушения обучения и мышления в долгосрочном периоде. Однако нет доказательств, относится ли данное предположение к детям с аутизмом.

Оценка применения анестезии в периоперационном периоде у пациентов с аутизмом свидетельствует о пользе взаимодействия с родителями, общения, понимания родителями периоперационных рисков и преимуществ анестезии. Такое взаимодействие является крайне важным для применения любой анестезии у пациентов с аутизмом и задержкой развития.

- Читать далее "Особенности анестезии у детей по поводу опухоли головного мозга"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.12.2022

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.