а) Классификация опухолей центральной нервной системы у детей. Опухоли головного мозга — это самые распространенные злокачественные новообразования у детей. 25-40% из них располагаются супратенториально. Самыми часто встречающимися инфратенториальными опухолями являются медуллобластома, астроцитома мозжечка, глиомы ствола мозга и эпендимома IV желудочка.

К опухолям среднего мозга относятся краниофарингиома, глиома зрительного нерва, аденома гипофиза и опухоли гипоталамуса, на долю которых приходится 15% всех внутричерепных опухолей. Опухоли гипоталамуса (гамартома, глиома и тератома) часто встречаются у детей с преждевременным половым созреванием, имеющих слишком большие размеры для своего календарного возраста.

б) Предоперационная оценка. Оценка следующих параметров имеет чрезвычайную значимость.

• ВЧД. При опухолях задней черепной ямки блокируется отток ликвора и ВЧД повышается быстрее, чем при супратенториальных опухолях, при которых ВЧД повышается в более поздние сроки. Клинические проявления повышенного ВЧД у пациентов изменяются в зависимости от длительности существования внутричерепной гипертензии.

• Внезапное резкое повышение ВЧД часто является причиной развития комы.

• В менее остром случае в анамнезе может присутствовать головная боль при пробуждении, предположительно из-за вазодилатации, вызванной сном, рефлекторно индуцированной гиперкапнией и уменьшением внутричерепного комплаенса.

• Распространенным симптомом является рвота. У новорожденных и младенцев в анамнезе часто возникают раздражительность, отказ от еды или вялость. Кроме того, распространенными симптомами повышенного ВЧД в данной возрастной группе являются пульсация переднего родничка, расширение вен скальпа, увеличение или деформация черепа и слабость нижних конечностей.

• Из неврологических нарушений может возникать парез черепных нервов.

• Нейрогенный отек легких.

• Эндокринные нарушения, такие как сахарный диабет, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНС АДГ) или церебральный сольтеряющий синдром.

• Краниофарингиомы часто сопровождаются гипофизарной дисфункцией и требуют полного предоперационного эндокринологического обследования.

• Обычно проводится заместительная терапия стероидами (дексаметазон или гидрокортизон), поскольку может иметь место дисфункция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

• Из симптомов часто выявляются задержка роста, нарушение зрения и эндокринные нарушения.

• Должны быть выявлены признаки и симптомы гипотиреоза и проведено исследование функции щитовидной железы.

• Может отмечаться сопутствующая аритмия.

• Часто выявляются сопутствующие респираторные инфекции, нарушения метаболизма глюкозы и электролитов.

в) Премедикация. Рутинного использования седации педиатрических пациентов в нейрохирургии лучше избегать, так как при ней может происходить угнетение дыхания, развиваться гиперкапния и, следовательно, происходить повышение церебрального кровотока и ВЧД.

У пациентов с сосудистыми аневризмами и нормальным ВЧД применение легкой седации может быть полезно для снижения трансмурального давления и уменьшения риска разрыва аневризмы. Лучшими анксиолитиками являются присутствие родителей, понимание пациентом сути процедуры и согласие ребенка более старшего возраста на проведение манипуляции.

г) Интраоперационное ведение:

• Показаны проведение стандартного мониторинга ASA, установка артериального катетера или допплеровское исследование кровотока лучевой артерии и катетеризация мочевого пузыря для контроля диуреза.

• Целесообразно до операции обеспечить венозный доступ, хотя его зачастую трудно выполнить у агрессивно настроенных пациентов. В таком случае ингаляционная индукция и интубация в спокойной обстановке будут более благоприятным вариантом, чем установка венозного катетера возбужденному и агрессивно настроенному пациенту.

Альтернативным вариантом может быть установка маленькой иглы-бабочки для индукции, с последующей установкой венозного катетера большего диаметра. В целом внимание должно быть уделено обеспечению спокойного процесса индукции и интубации, так как резкое увеличение ВЧД при беспокойстве, кашле, крике чаще всего более выражено, чем при ингаляционной индукции с гипервентиляцией.

• В наличии следует иметь венозный катетер большого диаметра, а также препараты крови при процедурах с риском тяжелой кровопотери. Лучше избегать использования гипоосмолярных и содержащих декстрозу (Глюкозу) растворов, за исключением очень маленьких детей, у которых показано интраоперационное проведение инфузии декстрозы (Глюкозы). Диурез при использовании осмотических диуретиков может быть оценен неправильно. Кроме того, необходимо проводить мониторинг ЦВД.

Применение гипертонического раствора натрия хлорида для уменьшения отека головного мозга в ОИТ не уменьшает общую длительность госпитализации и уровень летальности. Маннитол и петлевые диуретики остаются традиционными препаратами, используемыми при краниотомии.

• Хирургическая резекция опухоли задней черепной ямки характеризуется большим количеством сложностей для анестезии. Дети обычно находятся в положении на животе, хотя некоторые нейрохирурги используют положение сидя или на боку. В любом случае голова должна быть согнута. Необходимо тщательно контролировать положение и проходимость ЭТТ.

• Для снижения ВЧД во время операции используются гипервентиляция, маннитол, петлевые диуретики и глюкокортикоиды. Если ВЧД значительно увеличилось или произошло резкое ухудшение состояния, до резекции опухоли нейрохирург может установить вентрикулярный катетер для экстренного оттока ликвора.

• Следует стремиться к нормотермии с целевой температурой 35,5— 36,5 °C. По потребности нужно согревать или охлаждать пациента, если значения температуры тела выходят за референсные значения. Несмотря на то что при гипотермии уровень церебрального метаболизма кислорода уменьшается, при этом часто также уменьшается клиренс препаратов, удлиняется время действия миорелаксантов, снижается сердечный выброс, возникает нарушение проводимости сердца, ослабляется гипоксическая вазоконстрикция легочных сосудов, нарушается функция тромбоцитов, возникают электролитные нарушения и может развиваться послеоперационная дрожь.

Новорожденные и грудные дети подвержены более высокому риску развития гипотермии из-за большой поверхности тела в сравнении с массой тела. Гипертермия оказывает особенно пагубное влияние у пациентов с ишемическим инсультом и закрытой ЧМТ в анамнезе.

• Венозная воздушная эмболия может возникать при удалении по частям костей свода черепа, краниоэктомии при краниосиностозе и манипуляциях на спинном мозге. Частота встречаемости данного осложнения уменьшается при положении на животе во время манипуляций на задней черепной ямке и проведении ивл.

• Наиболее информативные методы диагностики венозной воздушной эмболии — это чреспищеводная ЭхоКГ у пациентов старшего возраста и прекардиальная допплерография у молодых пациентов. При обнаружении воздуха в вене при краниоэктомии ребенку необходимо придать горизонтальное положение на спине с опущенным головным концом, операционная рана должна быть немедленно заполнена изотоническим раствором натрия хлорида. Воздух может быть успешно удален из вены в 38—60% случаев.

• Могут потребоваться инфузионная терапия, применение антиаритмических, инотропных или вазопрессорных препаратов.

• Необходимо прекратить подачу динитрогена оксида (Азота закиси). Некоторые авторы считают, что при положительном давлении в конце выдоха 10 см вод.ст. вероятность попадания воздуха в вену может уменьшаться за счет увеличения венозного давления, при этом значения давления <8 см вод.ст. для обеспечения данного эффекта недостаточно. Возможно, применение положительного давления в конце выдоха может стать причиной парадоксальной венозной воздушной эмболии у 27% пациентов, имеющих анатомически открытое овальное окно.

д) Периоперационные осложнения. Фиксация штифтов, которые используются у маленьких детей, может стать причиной переломов черепа, перфорации твердой мозговой оболочки и развития внутричерепных гематом. Подъем костного лоскута может приводить к тазрыву синуса, массивной кровопотере и венозной воздушной эмболии. При хирургической резекции опухоли задней черепной ямки может происходить повреждение ствола мозга и черепных нервов.

Венозная воздушная эмболия является потенциальным серьезным осложнением, которое нельзя предупредить использованием положения на боку или на животе, так как для улучшения венозного оттока головной конец поднимается на 10—20°. У младенцев и детей 1—3 лет большой размер головы относительно размеров тела усугубляет данную проблему. При повреждении дыхательного центра и черепных нервов могут развиваться апноэ и обструкция дыхательных путей после экстубации трахеи.

е) Послеоперационный период. В послеоперационном периоде хожно столкнуться с такими состояниями, как СНС АДГ, несахарный диабет, инсульт, электролитные нарушения. Кроме того, может потребоваться более длительное применение ИВЛ. Все эти осложнения следует предвидеть. В некоторых случаях может потребоваться соответствующий возрасту мониторинг апноэ. Хорошим выбором в плане обезболивания является инфильтрация зоны операции МА. Наркотические анальгетики следует применять с осторожностью.

- Читать далее "Особенности анестезии у детей по поводу гидроцефалии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.12.2022