Абсолютными показаниями к раздельной вентиляции легких являются предотвращение перекрестной контаминации здорового легкого, бронхопульмональный лаваж и перераспределение вентиляции (наличие бронхоплевральных и бронхокожных фистул, разрыв главного бронха, крупные кисты или буллы). Относительными показаниями высокой приоритетности являются хирургические вмешательства по поводу аневризмы грудного отдела аорты, верхняя лобэктомия и пневмонэктомия.

К относительным показаниям низкой приоритетности относятся резекция пищевода, средняя и нижняя лобэктомия и торакоскопия. Имеется большое количество способов раздельной и однолегочной вентиляции.

A. Оцените функциональное состояние легких, обследуйте пациента, обращая внимание на наличие легочных инфекций, коморбидных заболеваний. Определите обширность вмешательства на легком. При наличии рака легкого проведите обследование для выявления миастенического синдрома и синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона.

Б. Необходимыми методами мониторинга являются пульсоксиметрия и капнография. Произведите катетеризацию артерии для измерения АД и определения газового состава артериальной крови. Для мониторинга центрального венозного давления и инфузии вазоактивных веществ может понадобиться центральный венозный доступ. При наличии катетера в легочной артерии у пациентов, идущих на пневмонэктомию, извлеките его до перевязки артерии.

B. При большинстве хирургических вмешательств применяется комбинированная эндотрахеальная анестезия с искусственной вентиляцией.

Г. Для раздельной вентиляции легких наиболее часто применяется двухпросветная эндотрахеальная трубка (ДЭТ) Робертшоу. При постановке ДЭТ удерживайте ее таким образом, чтобы дистальный изгиб трубки был направлен в сторону передней стенки трахеи. Как только дистальный конец трубки пройдет за голосовую щель, уберите стилет и поверните трубку на 90° влево (в случае левосторонней интубации) и продвигайте ее до возникновения сопротивления.

Удостоверьтесь в правильности положения трубки, как по клиническим признакам, так и при помощи фибробронхоскопа. Должна визуализироваться карина трахеи без выпячивания манжетки. Верхняя поверхность голубой бронхиальной манжетки должна визуализироваться сразу ниже карины. Для клинической оценки правильности левосторонней однолегочной интубации раздуйте трахеальную манжетку воздухом в объеме 20 мл и убедитесь в равномерности вентиляции обоих легких. Далее раздуйте бронхиальную манжетку воздухом в объеме до 3 мл, перекройте трахеальный просвет трубки и убедитесь в том, что вентилируется только левое легкое.

Затем освободите трахеальный просвет и перекройте бронхиальный, далее убедитесь в том, что вентилируется только правое легкое. Так как правый главный бронх короче, чем левый, правосторонняя однолегочная интубация часто оказывается технически более сложной. В случае, когда требуется правосторонняя однолегочная интубация, убедитесь в правильности положения трубки по клиническим данным и с помощью бронхоскопии, при проведении которой устье правого верхнедолевого бронха визуализируется через вентиляционное отверстие бронхиального просвета трубки.

После укладки пациента на бок снова убедитесь в правильности положения трубки. Преимуществом двухпросветной эндотрахеальной трубки является ее изгиб, фиксированный в необходимую сторону, низкое сопротивление газовому потоку и относительная легкость проведения санации отсосом. Недостатками являются вероятность неправильной постановки и повреждения трахеи или бронхов. Другие способы — бронхоскопически асистированная постановка либо однопросветной трубки с собственным бронхиальным блокиратором либо использование независимого блокиратора (такого, как эндотрахеальный блокиратор или артериальный эмболэктомичекий катетер), установленного через стандартную однопросветную эндотрахельную трубку.

При применении бронхиального блокиратора смена трубки при завершении хирургического вмешательства не требуется. Среди недостатков — потенциальные сложности в постановке и проведении санации, а также легкость смещения с утратой.

Д. Кровообращение в коллабированном легком, даже сниженное в результате гипоксической легочной вазоконстрикции, создает значимый шунт. Поэтому с самого начала однолегочной вентиляции поддерживайте высокие значения FiO₂ (до 1) для предотвращения развития гипоксии. Для снижения давления в дыхательных путях рассмотрите возможность проведения вентиляции, контролируемой по давлению, и установите более низкие, чем обычно рекомендуется (10—12 мл/кг), значения дыхательного объема. Отрегулируйте частоту дыхания таким образом, чтобы поддерживать РаСО₂ на уровне 35 мм рт. ст.

При усугублении гипоксии удостоверьтесь в правильности положения ДЭТ и оцените необходимость создания постоянного положительного давления в дыхательных путях невентилируемого легкого. Создание положительного давления в конце выдоха в вентилируемом легком улучает вентиляционно-перфузионное отношение, но может усугублять шунт и, вероятно, более эффективно при гипоксии у пациентов с заболеванием вентилируемого легкого. Перемежающийся переход на двулегочную вентиляцию также приводит к повышению РаО₂. В крайних случаях требуется перевязка ЛА или переход на искусственное кровообращение.

Е. Перед началом наложения швов на стенки грудной клетки принято создавать в дыхательном контуре положительное давление в 35—40 см водн. ст. для проверки герметичности швов и выявления протечки. В случае, когда проведение ИВЛ требуется и в послеоперационном периоде, замените ДЭТ на стандартную однопросветную эндотрахеальную трубку по проводнику под контролем зрения, либо оставьте ее на месте. Будьте готовы к возникновению сложностей в обеспечении проходимости дыхательных путей в результате секреции, отеков лица или гортани и повреждений гортани.

- Читать далее "Алгоритм анестезии при торакоскопии (ВТС, ВАТС) - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.2.2023