Среди всех больших оперативных вмешательств в США наиболее часто проводится коронарное шунтирование (КШ). Новейшие достижения и подходы включают менее инвазивные доступы, применение интраоперационной чреспищеводной ЭхоКГ (ЧПЭхоКГ) и дополнительное применение регионарной анестезии.

У пациентов со стабильной стенокардией показания к КШ несколько противоречивы, но включают поражение левой коронарной артерии или трех основных коронарных артерий с нарушением функции левого желудочка (ЛЖ). У большинства пациентов после КШ наблюдается уменьшение клинических проявлений; прогноз благоприятный у пациентов с поражением левой коронарной артерии, трех коронарных артерий и нарушением функции ЛЖ, а также возможно, у пациентов с сахарным диабетом (СД). Кандидаты на проведение оперативного вмешательства или других инвазивных процедур — рефрактерные к медикаментозной терапии пациенты с прогрессирующей стенокардией.

A. Оцените тяжесть ишемической болезни сердца (ИБС) и дисфункции ЛЖ (анамнез, физикальное обследование, нагрузочный стресс-тест, ЭхоКГ, сканирование с таллием, ангиография). У большинства пациентов имеется гипертензия, СД, многие из них курят и принимают аспирин или ингибиторы тромбоцитов. Оцените показатели коагулограммы (число тромбоцитов, протромбиновое время (ПВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), международное нормализованное отношение (МНО)).

У пациентов с выслушиваемыми шумами на сонных артериях может быть повышен риск развития послеоперационных неврологических осложнений; возможно, им потребуется проведение неинвазивного допплеровского сканирования сонных артерий.

Б. Необходимо продолжать прием кардиологических препаратов непосредственно до хирургического вмешательства (некоторые врачи отменяют прием дигоксина вечером накануне операции, так как опасаются нарушений ритма). Отмена p-блокаторов может спровоцировать ишемию миокарда. Во избежание ишемии миокарда проводите седацию пациента, однако соблюдайте осторожность у пациентов со сниженной функцией ЛЖ или тяжелым заболеванием легких.

Профилактическое назначение антибиотиков снижает риск развития инфекционных осложнений.

B. До индукции анестезии может быть выполнена катетеризация артерии или центральной вены без индуцирования ишемии миокарда. Следует избирательно проводить катетеризацию легочной артерии (ЛА). Наиболее чувствительным методом мониторинга ишемии миокарда, доступным для анестезиолога, является ЧПЭхоКГ.

Г. Осуществляйте подбор анестезиологической методики с учетом функции ЛЖ и выраженности ИБС. Классическим способом индукции у подобных пациентов является медленное введение высоких доз наркотических анальгетиков, но применяются также другие методы индукции, направленные на поддержание стабильности гемодинамики и обеспечение быстрой экстубации.

Д. При переносимости могут применяться любые ингаляционные анестетики. Выполните адекватную антикоагулянтную терапию до начала проведения экстракорпорального кровообращения (ЭКК). Назначьте гепарин в дозе 3—4 мг/кг для достижения активированного свертывания (АВС) > 400 с. У пациентов, получавших гепарин до операции, возможно развитие резистентности к гепарину. Контур аппарата ЭКК требует для заполнения у взрослых объема 1500—2500 мл растворов. Обычно после начала ЭКК среднее АД падает из-за снижения вязкости и, возможно, наличия циркулирующих вазоактивных веществ. На фоне гипотермии ауторегуляция церебрального кровотока сохраняется, когда среднее АД остается более 30 мм рт. ст.

По мере продолжения ЭКК возрастает уровень концентрации катехоламинов, что может вызвать повышение среднего АД. Поддерживайте среднее АД на уровне 50—100 мм рт. ст. путем изменения скорости потока в насосе аппарата ЭКК, а также применяя анестетики, вазодилататоры и вазопрессоры по потребности. На фоне нормотермии требуется поддержание скорости потока через аппарат ЭКК на уровне 2,25 л/мин/м², при гипотермии (25—28 °C) значение скорости может быть снижено до 1,6 л/мин/м². Гипотермия может обладать защитным эффектом в отношении миокарда (затягивание согревания миокарда) и головного мозга. Неблагоприятные воздействия на центральную нервную систему встречаются гораздо чаще, чем считалось ранее. Наиболее вероятной причиной повреждения является эмболия тромбом из аппарата ЭКК либо отрыв тромба при манипуляциях на аорте.

Е. До прекращения ЭКК проверьте концентрацию гемоглобина (Hb), электролитов, глюкозы, кислотноосновное равновесие, участие обоих легких в акте дыхания, центральную температуру тела, ЧСС и ритм. Примите решение о необходимости проведения инотропной поддержки, принимая во внимание качество анастомоза, дооперационную функцию ЛЖ, адекватность протекции миокарда во время пережатия аорты и продолжительность пережатия. Если ЭКК не может быть прекращено на фоне введения максимальных доз инотропных препаратов, необходима установка интрааортального баллонного контрпульсатора (ИАБК) или вспомогательного левожелудочкового устройства кровообращения.

Ж. При стабилизации гемодинамики после прекращения ЭКК назначьте протамин, осуществляя подбор дозы с учетом АВС и дозы введенного гепарина. Избыток протамина может усилить кровотечение, гипотензию, вазоконстрикцию легочной артерии и правожелудочковую недостаточность. «Мокрое» хирургическое поле может быть обусловлено дисфункцией тромбоцитов, фибринолизом, неадекватной дегепаринизацией. Назначайте плазму и тромбоцитарную массу только при особых показаниях.

Ранняя экстубация (< 6 ч) и выписка из стационара (через 3—5 дней) могут быть достигнуты при применении «быстрых» методик анестезии. По соотношению затрат и эффективности данные методики сравнимы с методикой, основанной на введении высоких доз опиоидов. В некоторых медицинских центрах экстубация пациентов осуществляется в палате послеоперационного пробуждения, далее пациенты переводятся не на реанимационные койки.

- Читать далее "Алгоритм анестезии при аортокоронарном шунтировании (АКШ) без экстракорпорального кровообращения - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.2.2023