Торакоскопия и торакальные вмешательства под видеоконтролем (ТВВК, ВТС (видеоторакоскопия), ВАТС (видео-ассистированная торакоскопия)) все чаще используется для диагностических и лечебных процедур при паренхиматозных заболеваниях легких, заболеваниях плевры, спонтанном пневмотораксе, симпатэктомии, заболеваниях пищевода, а также при различных повреждениях средостения.

Торакоскопическое вмешательство может привести к серьезным повреждениям легкого и его проведение противопоказано в случаях, когда известно или подозревается, что у пациента имеются плотные плевральные спайки или облитерация плевральной полости (плевральный симфиз) — это затрудняет разделение листков плевры и коллабирование легкого при установке инструментов, визуализации легкого и осуществления манипуляций.

Необходимо соблюдение осторожности при проведении ТВВК в случаях, когда ТВВК или торакоскопия уже проводились, а также при глубоких паренхиматозных поражениях, предшествующей визуализации ворот легкого, лимфаденопатии легких, спаечных процессах в междолевых щелях и вовлечении в опухолевый процесс грудной клетки.

Опухоли больших размеров, очевидность метастатических процессов и подтвержденный диагноз злокачественной опухоли средостения являются состояниями, не подходящими для проведения торакоскопии. В случае, когда планируется или вероятно проведение циркулярной резекции бронха или трахеи, скорее всего ТВВК не обеспечит должной обширности доступа.

А. Выбор методики анестезии при ТВВК производится с учетом состояния пациента, планируемого хирургического вмешательства, укладки пациента и вероятности перехода на открытую торакотомию. Предоперационная оценка аналогична таковой при бронхоскопии или открытой торакотомии. Необходимо проведение тщательного физикального обследования и сбора анамнеза, лабораторных исследований и оценки функционального состояния легких и сердечно-сосудистой системы в зависимости от симптомов или от требований, обусловленных планируемым вмешательством.

Б. Местная анестезия или умеренная седация могут успешно применяться при малых процедурах и короткой продолжительности вмешательства. Возможно использование регионарных методов анестезии, включая блокаду межреберных нервов на два-три промежутка выше и ниже места планируемого вмешательства в сочетании с ипсилатеральной блокадой звездчатого ганглия, паравертебральную или эпидуральную блокаду грудного отдела и даже блокаду места разреза.

Появление плевральных болей может потребовать проведения местной анестезии плевры. Возможность проведения таких методик зависит от способности пациента к сотрудничеству и к самостоятельному дыханию во время вмешательства. Неудовлетворительные хирургические условия, дыхательная недостаточность, гемодинамические эффекты на фоне смешения средостения или кровотечение могут послужить причиной для перехода к общей анестезии и, возможно, к открытой торакотомии.

В. Наиболее распространенный метод анестезии при торакоскопических вмешательствах — общая анестезия с однолегочной вентиляцией (ОЛВ). Как правило, лучшим способом изоляции легкого является интубация двухпростветной эндотрахеальной трубкой (ДЭТ), альтернативными методами являются бронхиальная блокада и интубация главного бронха; важную роль играют предпочтения и опыт анестезиолога.

Инвазивное измерение АД весьма полезно при наличии гипоксии, переходе на открытую торакотомию и в редких случаях массивных кровопотерях. Удостоверьтесь в адекватности в/в доступа. Положение пациента на боку требует дополнительного внимания к костным выступам, нижним и верхним конечностям, лопаткам и шее. Применение валиков, включая грудной/аксиллярный валик, — необходимое условие, так как предотвращает смену положения тела пациента при изменении положении операционного стола согласно потребностям хирургов.

Наличие фиброоптического бронхоскопа с отсосом дает возможность подтверждения правильности положения ДЭТ или бронхиального блокиратора. Проведение фиброоптической бронхоскопии весьма полезно при корректировке положения ЭТТ, ее переустановке, когда изначальное положение оказалось некорректным, и при возникновении проблем в интраоперационном периоде. Так как ТВВК является менее инвазивной процедурой, проведение нейроаксиальной анестезии как при открытой торакотомии может не понадобиться, хотя при необходимости она может быть осуществлена в послеоперационном периоде. Плевродез часто применяется при рецидивирующих плевральных выпотах и пневмотораксах.

Применяются как механические, так и химические методики. Плевральные боли, возникающие при этом, могут стать показанием к более агрессивному обезболиванию. Во время общей анестезии поддерживайте высокие показатели FiO₂ и используйте короткодействующие ингаляционные и в/в анестетики и миорелаксанты. Целью данной тактики является быстрое пробуждение пациента, минимизация боли и сохранение способности пациента к эффективному кашлю. Вентиляция оперируемого легкого в режиме постоянного положительного давления (ППД) во время положительного давления в конце выдоха, может оказаться не осуществимой в виду особенностей хирургического вмешательства.

В случаях, когда гипоксия не купируется вентиляцией здорового легкого в режиме ПДКВ, может потребоваться переход на открытую торакотомию. Имеются сообщения об удачных попытках поддержания должного уровня РаO₂ применением как оксида азота, так и алмитрина (устраняют гипоксическую вазоконстрикцию в малом круге кровообращения), со временем данная манипуляция будет широко применяться в подобных случаях. При инсуфляции CO₂ в плевральную полость не допускайте повышения давления более 10 мм рт. ст. и ограничьте скорость потока до 1—2 л/мин, что позволит предотвратить смещение средостения и связанные с ним гемодинамические изменения.

Г. Осложнения во время и после торакоскопии схожи с таковыми при открытой торакотомии. Возникновение интраоперционно гипоксии, гиперкапнии, кровотечения, а также выявление факторов, делающих проведение торакоскопии невозможным, могут потребовать экстренного или неотложного перехода на открытую торакотомию. Возможные осложнения включают повреждение внутригрудных структур, формирование бронхо плевральной фистулы, диссеминацию фрагментов опухоли и неадекватность процедуры имеющемуся заболеванию.

При проведении инсуфляции CO₂ возможны газовая эмболия, подкожная эмфизема и смещение средостения. Последнее осложнение может быть скорректировано регулировкой дыхательного объема (до 5—7 л/мин). В послеоперационном периоде возможно персистирующее просачивание воздуха в грудную полость и развитие пневмоторакса. Часто говорится о том, что малоинвазивные процедуры менее болезненны, чем открытая торакотомия, но неадекватность в/в обезболивания может стать показанием к установке в послеоперационном периоде грудного эпидурального катетера.

- Читать далее "Алгоритм анестезии при медиастиноскопии - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.2.2023