Хирургическая коррекция порока митрального клапана (регургитации или стеноза) представляет собой как восстановление, так и замену клапана. В настоящее время основной причиной митральной регургитации (МР) в странах Запада является миксоматозная дегенерация, и подавляющее большинство таких пациентов поддается хирургической коррекции. Травма, разрыв хорды в результате эндокардита или разрыв паппилярной мышцы на фоне инфаркта миокарда приводят к развитию острой МР.

Количественная оценка МР по данным ЧПЭхоКГ производится по отношению площади струи регургитации к площади сечения левого предсердия; МР легкой степени выставляется при значениях отношения менее 20%; средняя степень — при 20—40%; тяжелая степень — более 40%. Также степень регургитации может быть установлена по ширине самой узкой части потока (vena contracta): легкая МР при ширине менее 0,3 см; умеренная — при ширине 0,3—0,69 см; тяжелая при ширине более 0,7 см.

Основным патофизиологическим изменением при хронической МР является волемическая перегрузка левого желудочка. Острая МР осложняется перегрузкой давлением левого предсердия, что может привести к отеку легких. Стеноз митрального клапана в большинстве случаев развивается в результате ревматической болезни сердца и может быть скорректирован рассечением сращений створок (вальвотомией) либо протезированием митрального клапана. У 40% пациентов со стенозом митрального клапана имеется сопутствующая МР.

Площадь отверстия митрального клапана (ПМК) определяется при ЧПЭхоКГ с помощью формулы: 220/время снижения давления до половины от максимального. В зависимости от ПМК выделяют норму 4—6 см², стеноз легкой степени — 1,5—2 см², средней степени — 1 — 1,5 см², тяжелый — менее 1 см². Основное патологическое изменение при митральном стенозе — перегрузка давлением левого предсердия. Хроническое повышение давления в левом предсердии передается на легочные вены, но функция правого желудочка остается нормальной до тех пор, пока не повышается легочное сосудистое сопротивление.

А. В ходе предоперационного обследования определите тяжесть заболевания. Оцените наличие признаков недостаточности правого желудочка, включающих раздувание шейных вен, гепатомегалию, периферические отеки и асцит. Просмотрите ЭКГ, на которой может отражаться расширение левого предсердия, фибрилляция предсердий или гипертрофия правого желудочка.

В двухмерном режиме ЧПЭхоКГ можно выявить ограничение движения и «парусение» створок митрального клапана, пролапс передней и задней створок (пролапс митрального клапана) и разрыв хорд паппилярных мышц. Допплеровский режим ЧПЭхоКГ позволяет количественно оценить чресклапанный градиент давлений и выраженность регургитации. Определение фракции выброса методом радиоизотопной ангиографии, у пациентов с МР, как правило, дает завышенную оценку показателей.

Б. Необходимо продолжить начатый ранее прием антиаритмиков для контроля частоты сокращения желудочков. Обследуйте пациента для выявления гипокалиемии, обусловленной приемом диуретиков. Отмените последние четыре приема варфарина для снижения международного нормализованного отношения (МНО) до 1,5 перед оперативным вмешательством. Если значения МНО составялют 3,0 и более, то прием варфарина должен быть прекращен раньше. Начните в/в введение гепарина при высоком риске эмболии.

Назначьте седативные препараты, осуществляя подбор дозы по степени выраженности дисфункции желудочков. Осуществляйте профилактическую терапию антибиотиками, руководствуясь рекомендациями Американской ассоциации сердца.

В. Большинству пациентов требуется катетеризация легочной и периферической артерии. При наличии у пациента легочной гипертензии сопоставьте преимущества катетеризации легочной артерии и риск ее перфорации. При митральном стенозе показатели давления заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) превышают конечнодиастолическое давление левого желудочка (КДДЛЖ); наличие тахикардии увеличивает различие между ДЗЛК и КДДЛЖ. Прямой корреляции между амплитудой v-волны и тяжестью МР нет.

Во время хирургической коррекции митрального клапана установите датчик ЧПЭхоКГ. При коррекции митрального клапана или его протезирования постоянно оценивайте регургитацию на фоне нормальных показателей нагрузки.

Г. Стеноз: во время индукции и поддержания анестезии допустимы незначительные изменения ЧСС (поддерживайте синусовый ритм), системного сопротивления сосудов (ССС) и сократимости. Положение Тренделенбурга плохо переносится пациентами.

Регургитация: повышение ЧСС (приблизительно до 80—90 уд./мин) являтся идеальным, за исключением случаев, когда МР вызвана пролапсом МК. Вазодилатация повышает конечнодиастолический объем и сопротивление потоку крови.

Д. Стеноз: несинусовая тахикардия, возникшая на фоне снижения АД, может быть устранена проведением прямой кардиоверсии. Эфедрин увеличивает сократимость и сердечный выброс, но ценой повышения ЧСС. Повышение постнагрузки желудочков в результате введения мезатона может спровоцировать развитие сердечной недостаточности.

Регургитация: снижение АД может потребовать введения инотропных препаратов. Артериальная гипертензия корректируется применением ингаляционных анестетиков, снижающих ССС, либо введением артериальных вазодилататоров.

Е. В послеоперационном периоде продолжайте терапию антибиотиками и возобновите прием коагулянтов. У пациентов с хронической МР снижен легочный комплайенс и повышены затраты на работу дыхания. Повышение постнагрузки после восстановления функции клапана может выявить скрытые ранее аномалии сократимости.

- Читать далее "Алгоритм анестезии при хирургической коррекции врожденных пороков сердца с использованием экстракорпорального кровообращения - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.2.2023