Стеноз трахеи (СТ) — сужение просвета трахеи в любой точке от надгортанника до бифуркации. К врожденным причинам СТ относятся аномалии развития трахеи, перепонки, сосудистые кольца и ларинготрахеальная маля-ция. Приобретенный СТ может развиться на фоне опухолевого процесса, повреждения или инфекционного поражения трахеи, длительной или травмирующей интубации и трахеостомии. Компрессию трахеи могут вызывать также внешние образования, такие как объемные процессы переднего средостения.

А. Предоперационная оценка включает исследование функции внешнего дыхания, кривой «поток—объем» и газового состава артериальной крови. Определите ширину просвета трахеи с помощью рентгенографии. Оцените состояние дыхательных путей, определите толерантность к физической нагрузке, а также обследуйте пациента для выявления инфекции дыхательных путей и респираторного дистресса.

Поинтересуйтесь у пациента, не возникает ли обструкция при определенном положении тела, для того чтобы правильно выбрать положение для индукции. При выборе премедикации необходимо учитывать баланс между риском обструкции и необходимостью седации пациента. Сужение диаметра трахеи менее 6 мм делает предоперационную седацию слишком рискованной. Травматическое трахеобронхиальное повреждение, как тупое, так и проникающее, бывает сложно диагностировать, но его наличие можно предполагать по появлению подкожной эмфиземы, пневмомедиастинума и пневмоперитонеума.

У таких пациентов манипуляции на дыхательных путях должны быть тщательно спланированы и произведены только после необходимых диагностических исследований, таких как КТ и бронхоскопия, которые помогают определить локализацию и обширность повреждения.

Б. Если во время оперативного вмешательства, не имеющего отношение к СТ, возникает непредвиденное препятствие в проведении эндотрахеальной трубки (ЭТТ) через голосовую щель и предполагается СТ, дождитесь возобновления спонтанного дыхания и пробуждения пациента. В случае, если предполагается, что интубация у пациентов с СТ возможна, осуществите обычную индукцию и последующую интубацию, но при этом обеспечьте наличие и немедленный доступ к оборудованию для поддержания проходимости дыхательных путей, включающему фиброоптический бронхоскоп и ЭТТ разных размеров.

В случае, когда имеются сомнения в проходимости дыхательных путей, поддерживайте спонтанную вентиляцию. Для сохранения проходимости дыхательных путей может понадобиться интубация пациента в сознании или трахеостомия под местной анестезией с минимальной в/в седацией. Другими возможными вариантами являются чрескожная чрестрахеальная струйная вентиляция легких и инсуфляция кислорода через трансларингеальный катетер.

В. Во время резекции трахеи и реконструктивных операций обеспечение проходимости дыхательных путей и поддержание адекватной оксигенации и вентиляции может представлять собой сложную задачу. Тяжелые легочные заболевания служат относительным противопоказанием для проведения данных процедур, которые как правило, заключаются в сегментарной резекции трахеи и формировании первичного анастомоза. Оцените необходимость применения стероидов с целью сведения к минимуму отеков.

Показано проведение инвазивного мониторинга АД. Во время оперативного вмешательства поддерживайте высокие значения FiO₂ для предотвращения гипоксии. Укладывайте пациентов в положение Тренделенбурга для предотвращения аспирации крови и фрагментов тканей. При локализации повреждений в верхних отделах трахеи часто возможно осуществление резекции вокруг ЭТТ малого диаметра, проведенной через участок стеноза в дистальный отдел.

Более сложные повреждения верхних отделов трахеи могут потребовать осуществления вентиляции через стерильную ЭТТ (соединенную со стерильным дыхательным контуром), установленную дистальнее повреждения хирургом после вскрытия просвета трахеи. После резекции стерильная ЭТТ извлекается, а обычная ЭТТ (которая была установлена стандартным методом выше повреждения или проведена дистальнее) проводится через анастомоз.

Повреждения нижнего и бифуркационого отделов, а также главных бронхов могут потребовать более комплексных методов обеспечения проходимости дыхательных путей, включая одностороннюю или двустороннюю эндобронхиальную интубацию и однолегочную вентиляцию.

После резекции дистальные трубки убираются, а через анастомоз проводится обычная трубка. Другими методами обеспечения проходимости дыхательных путей при резекции и реконструкции трахеи являются высокочастотная вентиляция положительным давлением и высокочастотная ИВЛ через тонкий катетер, установленный либо в месте повреждения, либо в месте разреза. Такие методы высокочастотной вентиляции могут облегчить хирургический доступ, но имеют и ряд недостатков, включающих затруднения в выходе газа на выдохе и вероятность окклюзии и смещения катетера. В ряде случаев для осуществления оксигенации крови необходим переход на искусственное кровообращение.

Первостепенное значение имеет тесное взаимодействие хирурга со всей оперативной бригадой. В послеоперационном периоде осуществляйте экстубацию пациента как можно раньше. Фиксируйте шею пациента в согнутом положении для снижения натяжения в области швов трахеального анастомоза.

- Вернуться в оглавление раздела статей по "Анестезиологии."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.2.2023