В США врожденные пороки сердца (ВПС) встречаются приблизительно у 800 000 пациентов. Часто они сопровождаются тяжелой желудочковой недостаточностью, легочной гипертензией, аритмиями и цианозом. При остановке кровообращения эффективность реанимационных мероприятий у таких пациентов может быть снижена; поэтому жизненно важное значение приобретает внимание к деталям и предотвращение потенциальных осложнений.

A. Анестезиолог должен знать особенности анатомии сердца пациента, патофизиологические изменения, возможные системные заболевания и сопутствующие аномалии. Даже легкая инфекция верхних дыхательных путей у детей с ВПС может привести к развитию значимого заболевания и отсрочке в проведении планового вмешательства.

Зафиксируйте в медицинской документации жизненно важные показатели и SpO₂ при дыхании атмосферным воздухом. При необходимости назначьте лабораторные исследования.

Б. Осуществляйте стандартный мониторинг, рекомендованный Американским обществом анестезиологов, а также мониторинг ЦВД и АД. ЧПЭхоКГ применяется для оценки функции желудочков и клапанов, волемического статуса, регионарных аномалий движения стенок сердца, а также анатомии сердца до и после восстановления, данный метод исследования стал неотъемлемой частью интраоперационного ведения пациентов с ВПС.

Коммерчески доступным при проведении хирургической коррекции ВПС стал нейрофизиологический мониторинг, включающий сатурацию мозговой крови (инфракрасная спектроскопия), мониторинг мозгового кровотока (транскраниальная допплерография) и глубины анестезии (биспектральный индекс). Накапливаются данные о положительном влиянии проведения нейрофизиологического мониторинга во время комплексной коррекции ВПС на ее исход.

B. Осуществляйте подбор премедикации и индукции с учетом патофизиологических изменений в организме пациента. Настоятельно рекомендуется применение антифибринолитиков (апротинин) при комплексной коррекции ВПС.

Г. Поддерживайте значения среднего АД на уровне 20— 50 мм рт. ст., а также нормальные показатели РаО₂, РаСО₂ и pH. Необходимость введения в аппарат искусственного кровообращения некоторого количества первичного раствора для заполнения его контура и устранения воздуха приводит к гемодилюции в начале осуществления ЭКК. Первичный раствор имеет сниженную концентрацию натрия, кальция, магния, гипокапничен, гипоосмолярен и имеет сниженный pH. В результате возникают анемия, тромбоцитопения, гипокоагуляция и гипопротеинемия.

Гемодилюция делает необходимым назначение препаратов крови и введения дополнительных доз препаратов. До перехода на ЭКК добейтесь адекватной гипокоагуляции путем в/в введения гепарина в дозе 3—4 мг/кг. При этом ко времени перехода на ЭКК ожидается удлинение активированного времени свертывания (АВС) до 300—400 с; однако только удлинение АВС более 400 с гарантирует отсутствие в крови микроагрегатов. Во время проведения ЭКК определяйте АВС каждые 30 мин.

Гипотермия применяется для защиты, как сердца, так и головного мозга (поддерживает запас АТФ в миокарде, снижает уровень метаболизма головного мозга и общее потребление О₂ тканями организма, снижает потребность в анестетиках). Однако гипотермия может приводить к развитию аритмий и снижению сократимости миокарда, повышать уровень глюкозы в крови и ухудшать реологические показатели крови за счет повышения ее вязкости.

Доказано, что проведение гемофильтрации или ультрафильтрации во время или непосредственно после ЭКК снижает потребность в инотропной и вентиляционной поддержке за счет устранения из крови медиаторов воспаления.

Д. Гипотермическая остановка сердца (ГОС) применяется в комплексных вмешательствах по коррекции дефектов сердца и аорты. До ГОС осуществляется ЭКК со снижением центральной температуры до 15—18 °C. Во время ГОС рекомендуется назначение маннито-ла (0,5 г/кг), фуросемида (0,25—1 мг/кг), Н₁- и Н₂-гистаминоблокаторов, стероидов и а-адреноблока-торов. ГОС может продолжаться 45 мин, после чего у 45% детей возникают преходящие или перманентные нейрофизиологические расстройства.

Е. До прекращения ЭКК согрейте пациента (как правило до 37 °C и исчезновения значимых различий между показателями центральной и периферической температуры). Убедитесь в наличии нормального сердечного ритма (нормальная работа пейсмейкера или синусовый ритм), нормального гематокрита, газового состава артериальной крови, электролитного баланса. Осуществляйте вентиляцию 100% О₂. Для улучшения легочного комплайнса и снижения сопротивления легочных сосудов проведите туалет легких путем отсасывания эндотрахеального секрета и назначьте ингаляции альбутерола.

Имейте в свободном доступе вазодилататоры и инотропы для болюсного и инфузионного введения. Сложности в прекращении ЭКК, как правило, носят мультифакториальный характер, и могут быть обусловлены длительностью ЭКК, электролитным дисбалансом, неадекватностью коррекции или наличием предсуществующих повреждений миокарда. Постепенная отмена гепарина завершается введением протамина: 1 мг протамина на 1 мг гепарина. Вводите протамин медленно (в течение 20—30 мин), так как возможно развитие гипотензии, легочной гипертензии, анафилаксии и анафилактоидных реакций.

Ж. Послеоперационное ведение пациента должен быть индивидуальным, с учетом вида хирургической коррекции и физиологических эффектов порока. Пациенты с ВПС: (1) склонны к развитию аритмий в послеоперационном периоде; (2) склонны к развитию делириозных реакций в результате гиповентиляции и снижения SpO₂; (3) зависимы от вазоактивной и инотропной фармакологической поддержки, прекращение которой должно осуществляться постепенно. В послеоперационном периоде необходимо тщательное наблюдение за пациентом анестезиолога, педиатра-реанимотолога или кардиолога, знакомого со спецификой конкретного ВСП.

- Читать далее "Алгоритм анестезии при хирургической коррекции врожденных пороков сердца без искусственного кровообращения - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.2.2023