Некардиологические хирургические вмешательства у пациентов с трансплантированным сердцем могут носить амбулаторный, акушерский и общехирургический характер. Ежегодно в США проводится приблизительно 2100 трансплантаций сердца; по всему миру проведено уже более 60 000 трансплантаций сердца с момента начала сбора статистики по данному вопросу Обществом трансплантации сердца и легких.

Годовая выживаемость составляет 85%, десятилетняя — 50%. У данной группы людей холециститы и панкреатиты возникают чаще, чем в общей популяции, а иммуносупрессия приводит к повышению частоты возникновения инфекций и злокачественных новообразований.

A. Проведите предоперационную оценку функционального состояния сердца. У пациентов с пересаженым сердцем, в случае если не возникает отторжения трансплантата, фракция выброса и сердечный выброс (СВ) имеют нормальные или незначительно сниженные значения. У трансплантированного сердца может быть значительно снижена систолическая функция, как в результате первичной недостаточности трансплантата (отторжение), так и в результате ишемии (васкулопатия трансплантата), диффузной и концентрической формы ишемической болезни сердца, предположительно — иммунно обусловленной. Васкулопатия характерна для пациентов, трансплантация которым была проведена более года назад, она же является наиболее частой причиной ретрансплантации и смерти после преодоления годового рубежа.

В результате денервации трансплантированного сердца пациенты не испытывают болей за грудиной во время коронарной ишемии миокарда. Диастолическая дисфункция характерна для раннего послеоперационного периода и, как правило, устраняется с течением времени. Ознакомьтесь с посттрансплантационными эхокардиограммами и данными катетеризации сердца.

Б. Оцените сердечный ритм; часто он нарушен. Если после трансплантации остался собственный синоатриальный узел реципиента, на ЭКГ возможно появление двух зубцов Р; импульс только от одного из них проводится дальше. В первые недели характерна эктопия желудочков, но в дальнейшем она исчезает.

Сообщается о наличии блокады правой ножки пучка Гиса у 40% пациентов. До 20% пациентов имеют постоянные искусственные водители ритма (брадикардии, блокады). Предсердные аритмии (мерцание и трепетание) высоко коррелируют с отторжением трансплантата и требуют немедленной перепроверки функции сердца.

B. Денервация сердца после трансплантации практически во всех случаях носит постоянный характер. Утрачивается возможность симпатического и парасимпатического влияния на ЧСС. Обычно собственная ЧСС составляет 90—100 уд./мин. Реакция на нагрузку оказывается отсроченной и невыраженной. В любом случае катехоламины будут повышать ЧСС и СВ; однако после воздействия инициирующего стимула требуется несколько минут для достижения пиковой концентрации эндогенных катехоламинов.

Поэтому увеличение СВ и ЧСС не будет происходить быстро или в должной степени в ответ на гипотензию, физическую нагрузку, стресс или поверхностную анестезию. У таких пациентов основную роль в поддержании СВ играет преднагрузка (закон Франка—Старлинга). Таким образом, следует ожидать повышенной чувствительности к изменениям в преднагрузке (голодание или вентиляция в режиме положительного давления в дыхательных путях).

Г. Подготовьте пациента к переводу в операционную. Поддерживайте иммуносупрессию, что является необходимым условием. Применяйте асептические методики и используйте инвазивный мониторинг лишь при наличии строгих показаний. До проведения любой инвазивной процедуры назначьте антибиотики, активные в отношении стафилококка. Избегайте проведения назотрахеальной интубации (риск бактериемии). Уточните, какие препараты принимает пациент, чтобы избежать возможного их взаимодействия с анестетиками (табл. 1).

Д. Выберите метод анестезии. Успешно применяются методы седации, мониторируемой общей и регионарной анестезии. Особое внимание обращайте на иммуносупрессию, волемический статус и положение пациента на операционном столе. Составляйте план ведения анестезии с учетом функционального состояния сердца, контролируйте ЧСС и создавайте адекватную преднагрузку для поддержания сердечного выброса. Рассмотрите возможность проведения анестезии на фоне самостоятельного дыхания, что в меньшей мере, чем искусственная вентиляция, влияет на преднагрузку. Из-за денервации сердца поверхностная анестезия, гипоксия, гипотензия и гиповолемия не будут вызывать развития тахикардии.

На ЧСС не влияют холи-ноблокаторы (атропин, гликопирролат, скополамин), ингибиторы холинэстеразы (неостигмин и эдрофониум), миорелаксанты (панкуроний и сукцинилхолин) и мезатон. Мощные вазодилататоры, такие как нифедипин, нитроглицерин или нитропруссид, могут вызывать чрезмерное снижение АД за счет отсутствия рефлекторной тахикардии, обусловленной стимуляцией барорецепторов.

Осуществляйте контроль гемодинамики путем поддержания адекватной преднагрузки и введением препаратов прямого действия (адреналин, изопротеринол, норадреналин, допамин и добутамин). Пациентам, имевшим застойную сердечную недостаточность до трансплантации сердца, могут понадобиться более высокие дозы α₁-адреномиметиков, так как нарушение рецепторной регуляции может сохраняться еще в течение многих месяцев после трансплантации.

Неэффективно применение приемов стимуляции блуждающего нерва (массаж каротидного синуса и прием Валсальвы). β-Блокаторы эффективны для контроля ЧСС; однако рекомендуется осторожное их применение (отрицательный инотропный эффект). При хороших показателях функции сердца избегайте чрезмерного мониторинга. При введении любых анестетиков имейте под рукой разведенный адреналин и изопротеринол.

- Читать далее "Алгоритм анестезии при трансплантации одного легкого - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.3.2023