Трансплантация легкого является альтернативой терапевтическому ведению пациентов с паренхиматозными и сосудистыми заболеваниями легких в терминальной стадии. Наиболее распространенные диагнозы у пациентов данной группы — хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и идиопатический легочный фиброз, при которых обычно проводится трансплантация одного легкого, а также муковисцидоз и первичная легочная гипертензия, при которых часто необходима трансплантация двух легких.

А. Кандидатами на трансплантацию легкого являются пациенты в возрасте до 65 лет с заболеванием легких в терминальной стадии, терапевтические возможности лечения которых исчерпаны, а ожидаемая продолжительность жизни составляет менее 24—36 месяцев. Дополнительные критерии — отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний, хороший трофический статус, способность перенести послеоперационную реабилитацию и иммуносупрессию и готовность пациента к сотрудничеству.

Как правило, у пациентов с ХОБЛ объем форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1) снижен до 25—30% от должного, что сопровождается гипоксией, гиперкапнией и легочной гипертензией. У пациентов с идиопатическим легочным фиброзом имеется гипоксия в покое и снижение жизненной емкости легких до 60—65% от должной. Подбор потенциального донора и реципиента определяется размерами легкого и АВО-совместимостью.

При выборе половины грудной клетки, в которую будет осуществляться трансплантация, учитываются данные предшествующих хирургических вмешательств на грудной клетке и данные предоперационной оценки вентиляционно-перфузионных отношений (V/Q). Как правило, проводится замещение легкого с худшими показателями. Ввиду ограничения допустимого времени ишемии трансплатируемого легкого (4—6 ч), предоперационная оценка должна занимать лишь несколько часов до оперативного вмешательства. Оцените результаты функционального теста легких, а также катетеризации сердца и ЭхоКГ.

Б. Ввиду резко сниженных легочных резервов введение седативных препаратов осуществляйте медленно на фоне мониторинга необходимых показателей. Показано предоперационное введение стероидов и антибиотиков. В дополнение к рутинным методам мониторинга требуется инвазивный мониторинг артериального и центрального венозного давления. При наличии катетера в легочной артерии необходимо его извлечение до наложения зажимов на легочные сосуды. Для оценки функции правого желудочка и выявления обструкции анастомоза легочных вен эффективным методом является чреспищеводная ЭхоКГ (ЧПЭхоКГ).

В. Начинайте индукцию анестезии по указанию хирургов. Примените меры предосторожности, связанные с полным желудком. Проводите преоксигенацию как минимум в течение 3 мин. Успешно применяются наркотические анальгетики, этомидат, пропофол, кетамин и тиопентал. Для поддержания анестезии рекомендуется комбинация опиоидов, ингаляционных анестетиков и миорелаксантов. Избегайте применения закиси азота. Режим вентиляции при ХОБЛ должен предусматривать достаточное для выдоха время.

Г. Двухпросветная интубационная трубка позволяет осуществить сепарацию верхнего легкого, сравнимую с бронхоблокаторами. Удостоверьтесь в правильном положении интубационной трубки по клиническим признакам и по данным фибробронхоскопии. Повторно проверьте положение интубационной трубки после укладки пациента на бок.

Д. Хирургическое вмешательство, как правило, проводится через заднелатеральный торакотомический доступ, реже через передний торакотомический доступ с частичной стернотомией. Если ожидается проведение искусственного кровообращения, уложите пациента таким образом, чтобы обеспечить доступ к аорте и правому предсердию или бедренной вене и артерии. Трансплантация одного легкого редко требует перехода на искусственное кровообращение, но в некоторых случаях его проведение планируется или в нем возникает потребность интраоперационно.

Каннюляцию аорты и правого предсердия проще осуществить при проведении трансплантации на правой половине грудной клетки. Установка бедренного артерио-венозного шунта легко осуществима на любой стороне.

Е. Хотя большинство пациентов с трансплантированным легким удовлетворительно переносят однолегочную вентиляцию (ОЛВ), возможно развитие гипоксии, гиперкапнии или гемодинамической нестабильности. Наложение зажима на легочную артерию может способствовать уменьшению гипоксии. Пациенты с ХОБЛ находятся в группе риска по задержке выведения СО₂, но большинство из них удовлетворительно переносят повышение РаСО₂ на фоне проведения оксигенации. Постарайтесь скорректировать гиперкапнию путем изменения параметров вентиляции или использованием режима высокочастотной вентиляции.

Нестабильность гемодинамики может возникать из-за гипоксии или в результате вентиляции пациента без учета особенностей ОЛВ. На фоне ОЛВ может возникнуть легочная гипертензия и дисфункция правого желудочка. Для улучшения функции правого желудочка может понадобится инотропная поддержка и вазодилататоры. Наложение зажима на легочную артерию иногда плохо переносится пациентами с изначально выраженной легочной гипертензией. Если трехкратное наложение зажима приводит к резкому повышению давления в легочной артерии и снижению сердечного выброса, начинайте фармакологическую коррекцию легочными вазодилататорами (такими как нитроглицерин и нитропруссид) или инодилататорами (такими как изопротеринол или милринон).

Рассмотрите возможность ингаляции оксида азота с целью снижения легочного сосудистого сопротивления и улучшения оксигенации. Снижение постнагрузки правого желудочка, улучшение сократимости миокарда и увеличение преднагрузки повышает толерантность пациента к ОЛВ. В случае, если ОЛВ неэффективна ввиду неадекватности оксигенации и вентиляции или развития дисфункции правого желудочка и легочной гипертензии, возобновите двулегочную вентиляцию и подготовьтесь к переходу на искусственное кровообращение.

Ж. После пульмонэктомии анастомоз накладывается в последовательности: легочная вена, главный бронх, легочная артерия. Трансплантируемое легкое держится в холоде до начала реперфузии. После восстановления кровообращения и подтверждения эффективности гемостаза начинается осуществление вентиляции. Легкое раздувается и проверяется герметичность бронхиального анастомоза путем создания давления в 40 мм водн. ст. Во время реперфузии возможно падение системного АД. Бронхоскопия проводится с целью удаления сгустков крови и секрета, а также для проверки состояния анастомоза. В завершении вмешательства замените двухпросветную интубационную трубку стандартной (8,0 мм или больше). Продолжайте введение миорелаксантов и седативных препаратов.

Проводите искусственную вентиляцию легких в режиме положительного давления в конце выдоха с целью сведения к минимуму реперфузионного отека легкого.

- Читать далее "Алгоритм анестезии при трансплантации печени - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.3.2023