Исход трансплантации почки в отношении приживления трансплантата и выживания пациента более благоприятен в случае забора почки от живого родственного или неродственного донора, чем при заборе почки от трупа, несмотря на проведение в обоих случаях иммуносупрессивной терапии и терапии отторжения трансплантата.

В сравнении с трансплантацией почки от трупа при изъятии почки у живых доноров продолжительность холодовой ишемии и потребность в иммуносупрессивных агентах снижаются. Состояние как реципиента, так и живого донора может быть оптимизированно, что невозможно при изъятии почки у трупа. В настоящее время число трансплантаций почки от неродственных доноров возросло в результате разработки новейших препаратов, таких как даклизумаб (Зенапакс®) и циклоспорин, что привело к улучшению приживаемости трансплантата.

Имеется лишь несколько осложнений, редко приводящих к серьезным последствиям у живых доноров. Лапароскопическая нефрэктомия сводит к минимуму постоперационный болевой синдром, время пребывания в стационаре и время восстановления трудоспособности. При сравнении открытой нефрэктомии с лапараскопической не было выявлено никаких побочных эффектов, влияющих на функцию трансплантата или выживаемость.

А. Донорам здоровым людям с нормальной функцией почек проводится углубленное медицинское обследование согласно инструкциям Американского общества трансплантологов. В дополнение к обследованию, убеждающему, что после нефрэктомии донор будет иметь нормально функционирующую почку, тщательно оценивается мотивация и эмоциональная стабильность пациента.

Для адекватной визуализации сосудистого рисунка почек донора показано проведение двухфазной спиральной КТ с трехмерной ангиографией, этот метод более предпочтителен, чем стандартная ангиография. Большое число почечных артерий и вен не является противопоказанием для лапароскопической нефрэктомии, но выявление данной особенности в предоперационный период позволяет хирургу подготовиться и действовать соответствующим ситуации образом. Как правило, в качестве трансплантата выбирается левая почка, так как ее вены более длинные, что облегчает трансплантацию. Обычно проведение водной нагрузки донора начинают в ночь накануне оперативного вмешательства.

Эта процедура имеет особое значение при лапароскопической нефрэктомии, так как было выявлено, что пневмоперитонеум вызывает значимое снижение почечного кровотока. Всем пациентам во время донорской нефрэктомии производится рутинная инфузия 5—6 л кристаллоидов.

Б. Положение пациента на боку, применяемое при открытой нефрэктомии (рис. 1) вызывает выраженный гемодинамический сдвиг и общий дискомфорт пациента, что делает общую анестезию методикой выбора. После индукции анестезии начинают инфузию через второй широкопросветный внутривенный катетер, что делается как для коррекции венозного возврата, сниженного из-за положения на операционном столе, так и для восполнения острой кровопотери, которая возникает в ряде случаев при нефрэктомии.

Положение пациента на боку требует частого измерения АД, так как снижение венозного возврата может привести к выраженной гипотензии, что делает необходимым переход к более поверхностной анестезии, применение миорелаксантов и волемической нагрузки. Неадекватное положение головы и шеи может привести к развитию синдрома Горнера в послеоперационном периоде. После помещения валика в подмышечную область оцените пульс на лучевой артерии.

Положение на боку ухудшает показатели вентиляции в результате изменения соотношения вентиляция/перфузия, снижения функциональной остаточной емкости и жизненной емкости легких, и податиливости грудной клетки. Повторно осуществите проверку дыхательных шумов, так как во время укладки пациента возможно смещение эндотрахеальной трубки в главный бронх. Отрицательное влияние положения на боку на показатели дыхания усугубляется с течением времени, что требует непрерывного мониторинга концентрации СО₂ на выдохе и сатурации кислорода. 11-е ребро, как правило удаляется: потенциальным осложнением является пневмоторакс. Во время ушивания раны хирург может потребовать создания положительного давления, чтобы убедиться, что весь воздух из плевральной полости удален.

В. Модифицированное положение на боку (рис. 2) применяется при лапароскопической нефрэктомии и приводит к значительно меньшим изменениям гемодинамики и респираторных показателей, чем классическое положение на боку.

Г. Во время операции поддерживайте состояние эукапнии (гипо- и гиперкапния приводят к вазоконстрикции почечных сосудов). Поддерживайте достаточный диурез (1—2 мл/мин) путем введения больших доз кристаллоидов и диуретиков. В нашем протоколе рекомендуется введение 2 доз маннитола (12,5 г каждая). В случае снижения диуреза, несмотря на волемическую поддержку и введение маннитола, возможно введение фуросемида. Поддерживайте систолическое давление на нормальном уровне. Любые манипуляции на почке прекращаются на 15 мин, далее производят ее выделение из окружающих тканей и рассечение мочеточника. Пациенту вводится 2500 ед. гепарина, после чего почка извлекается. Далее медленно в/в вводят протаминсульфат в дозе 25 мг.

Д. Дождитесь прекращения действия миорелаксантов и экстубируйте пациента. В случае проведения открытой нефрэктомии проведите рентгенологическое исследование грудной клетки с целью исключения пневмоторакса или отека легких на стороне вмешательства. Помните о выраженности болевого синдрома после открытой нефрэктомии и назначьте адекватные дозы наркотических анальгетиков или обеспечьте эпидуральную анестезию. Кеторол эффективен в купировании послеоперационного болевого синдрома после донорской нефрэктомии.

- Читать далее "Алгоритм анестезии при трансплантации сердца - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.3.2023