Трансплантация почки от трупа или живого родственного донора стала терапией выбора при заболеваниях почек в терминальной стадии (ЗПТС). У пациентов с ЗПТС имеется много сопутствующих заболеваний (гипертензия, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, перикардит, гематологические проблемы и электролитные нарушения), которые могут повысить показатели периоперационный осложнений и смертности во время трансплантации почки. Количество периоперационных осложнений может быть снижено путем тщательного ведения анестезии (адекватная предоперационная оценка состояния пациента и его коррекция, мягкая индукция и поддержание анестезии, осуществление необходимого мониторинга и волемической заместительной терапии и аккуратное послеоперационное ведение).

A. Проведите тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование. Старайтесь выявить симптомы и проявления ишемической болезни сердца. Изучите результаты лабораторных исследований, включающих общий анализ крови, коагулограмму и биохимический анализ крови. Осуществите коррекцию гиперкалиемии при уровне калия выше 5,5 мэкв/л. Определите группу крови. Проведите рентгенологическое исследование грудной клетки и ЭКГ. Оцените необходимость неинвазивного кардиологического обследования при наличии сахарного диабета или других сердечных факторов риска и симптомов.

Б. Убедитесь в том, что пациент ничего не принимал перорально в течение 6 ч (трансплантация почки обычно носит неотложный характер), а также в том, что в последние 24—36 ч ему был проведен гемодиализ. Продолжайте гипотензивную терапию. Если у пациента, не принимавшего гипотензивные препараты до операции, поднялось АД, интраоперационно используйте β-блокаторы. При наличии сахарного диабета необходимо прекратить прием пероральных сахароснижающих препаратов; введите половину необходимой дозы короткого инсулина и проверьте уровень глюкозы. Назначьте подходящие антибиотики и анксиолитики.

B. При осуществлении мониторинга руководствуйтесь рекомендациями ASA. Установите центральный венозный катетер для оценки волемического статуса и введения лекарственных препаратов. Пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями и заболеваниями легких установите артериальный катетер. Тщательно соблюдайте стерильность при установке катетера.

Г. Осуществляйте защиту функционирующего сосудистого доступа для диализа. Помните, что пациенты с сахарным диабетом склонны к повреждению периферических нервов.

Д. Выбор методики индукции зависит от волемического статуса, наличия содержимого в желудке, пареза желудка и риска аспирации. Безопасны в использовании ниже перечисленные препараты: тиопентал (рассмотрите возможность медленного введения более низких доз), пропофол (гипотензивный эффект может достигать 40%) и этомидат (помните об эффекте супрессии надпочечников, хотя, как правило, он клинически не значим). Избегайте применения кетамина. В случае, когда необходима быстрая последовательная индукция, применение сукцинилхолина у пациентов без выраженной нейропатии, как правило, безопасно при уровне калия менее 5,5 мэкв/л.

Как у здоровых лиц, так и у пациентов с ЗПТС без выраженной нейропатии, сукцинилхолин вызывает повышение уровня калия в одних и тех же рамках (0,5—1,0 ммоль/л). В качестве альтернативного миорелаксанта при быстрой последовательной индукции используйте рокурониум; у пациентов с ЗПТС время начала и завершения действия препарата не изменяется. Рассмотрите возможность применения цисатракуриума в случае, если проведение быстрой последовательной индукции не требуется; его метаболизм и экскреция не зависят от функции почек.

Е. Осуществляйте поддержание анестезии ингаляционными анестетиками, осуществляйте контроль АД и перфузионного давления (трансплантация почки, атриовентрикулярная фистула). Ингаляционные анестетики не оказывают отрицательного влияния на функцию трансплантанта, но вызывают дозозависимую депрессию функции сердца. Допустимо применение фентанила, суфентанила и гидроморфона. Избегайте применения меперидина; его активные метаболиты могут накапливаться и вызывать судорожные припадки. Аналогично возможно накопление метаболитов морфина, что приводит к пролонгированному эффекту. Обеспечьте адекватную релаксацию во время наложения основных анастомозов (почечная артерия, вена и мочеточник).

Ж. Начните иммуносупрессивную терапию до реперфузии трансплантата. Придерживайтесь специального протокола.

З. Оцените необходимость назначения маннитола или фуросемида для стимуляции диуреза в трансплантированной почке. Осуществляйте возмещение объема комбинацией коллоидов и кристаллоидов с целью поддержания на необходимом уровне АД и диуреза. Оценивайте центральное венозное давление (ЦВД); поддерживайте его в пределах 10—15 мм рт. ст. с целью улучшения почечного кровотока. При гипотензии рефрактерной к инфузионной терапии, рассмотрите возможность назначения допамина. Вазопрессоры, в особенности а-адреномиметики, могут вызывать снижение почечной перфузии.

И. В послеоперационном периоде проведите рентгенологическое исследование грудной клетки с целью подтверждения правильности положения центрального венозного катетера. Поддерживайте нормальные или несколько повышенные значения АД и ЦВД с целью улучшения почечной перфузии. Оценивайте введенный и выделенный объем; избегайте волемической перегрузки и отека легких. В случае развития гипертензии у пациента с эуволемией причиной может являться введение циклоспорина или отторжение трансплантанта. Осуществляйте внутривенную контролируемую пациентом анальгезию.

- Читать далее "Алгоритм анестезии при заборе почки у живого донора (нефрэктомии) - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.3.2023