Тактика анестезиолога при заборе органов для трансплантации - краткая схема

Пациенты, у которых имеются критерии смерти головного мозга, продолжают оставаться донорами многих трупных органов. Смерть головного мозга является клиническим диагнозом, который устанавливается при отсутствии потенциально обратимых изменений центральной нервной системы. В соответствии с законодательствами отдельных штатов в США существует два определения смерти головного мозга. После постановки диагноза смерти головного мозга и получения согласия на забор органов начинается этап сохранения органов с осуществлением поддержания жизнедеятельности донора.

Часто анестезиологической бригаде помогает тот факт, что органы уже принадлежат потенциальным реципиентам. Недавнее возрождение интереса к проблеме забора органов от доноров, смерть которых наступила в результате прекращения самостоятельной сердечной деятельности, требует внесения существенных изменений в стандартные протоколы забора органов. У ряда пациентов с серьезными повреждениями головного мозга без наличия критериев его смерти также возможно прекращение жизнеобеспечивающей терапии.

Решение о прекращении жизнеобеспечения должно приниматься до любого обсуждения с родственниками пациента вопроса о возможном донорстве, что контролируется организацией по забору органов. Доноры с отсутствием самостоятельной сердечной деятельности (ССД) должны зависеть от жизнеподцерживающей терапии настолько, что ее прекращение должно приводить к предсказуемой и быстрой смерти. В каждом госпитале необходима разработка этическими комитетами собственных стандартов и стратегии, в которых учитывается прекращение поддержания жизнедеятельности в том числе и у потенциальных доноров с отсутствием ССД.

В настоящее время установлено, что 70% смертей в стационарах являются результатом соглашения, принятого после подробного обсуждения условий прекращения жизнеобеспечения с пациентом или лицом, представляющим его интересы. В процессе умирания непрерывно осуществляется паллиативный уход. К процессу ведения потенциальных доноров с отсутствием ССД должны привлекаться только работники здравоохранения с необходимыми знаниями, опытом и навыками в прекращении жизнеобеспечивающей терапии и обеспечении комфортного ухода.

Анестезиологи не привлекаются к ведению таких больных, так как в их обязанности и навыки не входит осуществление паллиативного ухода.

Однако они входят в состав трансплантологической бригады, и поэтому не могут привлекаться напрямую к осуществлению ведения терминальных больных, и никогда не участвуют в постановке официального заключения о смерти. В госпитальные стандарты необходимо внесение решения о том, что анестезиологи не должны принимать участие в ведении доноров без ССД, что будет гарантировать их непричастность к этому процессу. Одна из трудностей в создании стандартов — разрешение присутствия членов семьи в момент смерти, что может затруднить выбор между донорством и смертью близкого человека в одиночестве.

Для улучшения жизнеспособности органов перед прекращением жизнеподдерживающей терапии под местной анестезией может быть установлена перфузионная канюля, так как сохранение органов должно начинаться незамедлительно после остановки сердечно-легочной деятельности. Доказано, что в случае контролируемого забора органов у доноров без ССД (например, постановка канюли перед прекращением жизнеобеспечения), их жизнеспособность равна таковой при заборе органов у доноров со смертью мозга. Хотя существует надежда на увеличение количества трансплантаций органов на 20%, эти планы пока не реализованы.

А. Гемодинамические следствия смерти мозга. Как правило гипотензия является результатом гиповолемии, возникающей вследствие предшествующего диуреза и дегидратации, разрушении моста и продолговатого мозга, которые отвечают за регуляцию кровообращения и дыхания. Вклинение ствола головного мозга вызывает развитие синдрома поражения спинного мозга на уровне С1, дисфункцию миокарда и снижение сердечного выброса. После смерти головного мозга прекращается функционирование симпатической нервной системы. Осуществляйте коррекцию гемодинамической нестабильности замещением объема (как правило несколько литров) и инфузией допамина со скоростью менее 10 мкг/кг/мин, более высокие дозировки могут ухудшать функцию органов, снижать вероятность успешной трансплантации почки и уменьшать пригодность для трансплантации сердца, легких и печени. В случае, если систолическое давление остается низким, несмотря на инфузию допамина, возможно назначение вазопрессина.

В эксперименте добавление к допамину (5 мкг/кг/мин) норадреналина сохраняло положительное влияние допамина на почечный кровоток на фоне повышения системного сопротивления сосудов, что делает назначение данной схемы более предпочтительным, чем инфузию допамина со скоростью выше 10 мкг/кг/мин.

Эндокринологические последствия смерти головного мозга. У большинства пациентов развивается несахарный диабет, проявляющийся полиурией, дегидратацией, гипернатриемией, гиперосмолярностью плазмы и гипокалиемией. Осуществляйте лечение инфузией эквивалентных потерям объемов 0,45%-м раствором хлорида натрия или растворами, не содержащими натрий. Введение вазопрессина в дозировке 0,5—2 мкг каждые 8—12 ч на фоне непрерывной инфузии поддерживает внеклеточный гомеостаз, что увеличивает количество органов, пригодных для трансплантации. Поддерживайте диурез на уровне 100—250 мл/ч введением вазопрессина.

Другие патофизиологические последствия смерти головного мозга. Гипотермия (отсутствие гипоталамической регуляции температуры в сочетании с в/в введением несогретых растворов) может привести к фибрилляции желудочков при снижении центральной температуры ниже 28 °C. В результате смещения кривой диссоциации кислорода влево снижается доставка кислорода к тканям. Для поддержания температуры тела донора на уровне выше 34 °C может потребоваться согревание инфузионных растворов и повышение температуры окружающей среды. Для согревания переохлажденных пациентов и для поддержания постоянной температуры тела могут быть использованы конвекционные согревающие устройства, такие как Bair Hugger или Warm Touch. Снижение температуры тела ниже 32 °C потенцирует высвобождение фибринолитических веществ из некротизированных тканей головного мозга.

У 90% пациентов со смертью головного мозга имеется диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Заместительное введение факторов свертывания может не оказать положительного влияния при геморрагическом диатезе.

Эпсилонаминокапроновая кислота не используется для коррекции фибринолиза, так как ее введение может индуцировать образование микроваскулярных тромбов во внутренних органах. Наличие коагулопатии создает неотложную ситуацию, требующую снижения общей кровопотери и проведения заместительной терапии. Гипокалиемия развивается у 90% пациентов с наличием сердечных сокращений, у 39% в процессе заболевания иногда может развиваться гиперкалиемия. Необходим тщательный мониторинг концентрации электролитов крови до а иногда и после забора органов. Необходимо поддерживать РаО2 на уровне выше 100, но при этом избегать развития гипероксии. Положительное давление в конце выдоха на уровне 5 см водн. ст. позволяет предотвратить коллапс дыхательных путей. Продукция СО2 после смерти головного мозга снижается (снижение мозгового метаболизма, гипотермия и снижение мышечной активности). Как гипо-, так и гиперкапния снижают почечный кровоток; стремитесь к поддержанию эукапнии.

Тактика анестезиолога при заборе органов для трансплантации - краткая схема

Б. Гемодинамический статус донора определяет неотложность перевода его в операционную для осуществления забора органов.

В. Воздух операционной комнаты должен быть согрет до температуры 20—21°C либо выше, в зависимости от выраженности гипотермии у донора со смертью головного мозга.

Г. Проведение нервно-мышечной блокады у пациентов со смертью головного мозга вызывает расслабление мышц брюшной стенки и снижает проявление различных спинно-мозговых рефлексов, включающих симптом Лазаруса. Повышение ЧСС и АД, часто наблюдаемое после разреза, не опровергает диагноз смерти головного мозга.

Д. Изъятие нескольких органов у доноров со смертью головного мозга может занять несколько часов и потребовать гемотрансфузии. Необходимо поддержание температуры тела на уровне 32 °C. В любое время возможно влияние и развитие нестабильного состояния у стабильного до этого донора; предупреждайте подобные ситуации, используя вазоактивные препараты, для улучшения функции органов после пересадки. После произведения разреза возможно наложение зажимов на аорту ниже отхождения почечных артерий с целью повышения АД выше уровня клипирования. Во время манипуляции необходимо поддержание тесного взаимодействия между членами трансплантологической бригады. Такие препараты, как гепарин, диуретики и α-адреномиметики (например, хлорпромазин), должны быть доступны и вводиться по требованию. После наложения зажимов на аорту у доноров со смертью головного мозга искусственная вентиляция легких и мониторинг прекращаются.

A1. После принятия решения о прекращении жизнеобеспечения возможно сообщение об этом в организацию по изъятию органов с целью выяснения, подходит ли пациент для донорства.

Б1. У доноров с отсутствием ССД прекращение жизнеобеспечение может производиться как в отделении интенсивной терапии, так и в операционной, в соответствии с заведенными в стационаре правилами и стандартами. Решение членов семьи является определяющим в процессе прекращения жизнеобеспечения. Постановка сосудистой канюли для осуществления перфузии под местной анестезией перед прекращением жизнеобеспечения возможна как в отделении интенсивной терапии, так и в операционной.

B1. Прекращение жизнеобеспечения, ухода и констатация смерти мозга производится бригадой, осуществляющей ведение пациента.

Г1. Забор органов у доноров с отсутствием ССД не требует содействия анестезиологов, за исключением тех случаев, когда необходимо обеспечить наличие свободной операционной.

Д1. Стандарты, регламентирующие, в течение каких временных рамок должна отсутствовать сердечная деятельность у потенциального донора с отсутствием ССД, должны быть прописаны в стандартах по забору донорских органов стационара, как правило, продолжительность этого промежутка составляет 1—2 ч. Если в течение этого остановка сердечной деятельности не произошла, пациент возвращается из операционной в отделение, где осуществляется паллиативная терапия.

- Читать далее "Алгоритм анестезии при трансплантации почки - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.3.2023

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.