Показаниями к пересадке сердца являются выраженная сердечная недостаточность и врожденные пороки сердца у пациентов, другие методы лечения у которых оказались неэффективны. Наиболее распространенным предоперационным диагнозом, являющимся показанием для трансплантации сердца, в начале XXI в. стала ишемическая дилатационная кардимиопатия. Общая выживаемость в течение первого года составляет 85%, а в течение 3 лет - 78%.

А. Предоперационное состояние пациентов, которым планируется трансплантация сердца, варьирует от относительно компенсированного, когда пациент может жить дома, до крайне тяжелого, при котором пациент пребывает в стационаре и получает максимальную медикаментозную и механическую поддержку сердечной деятельности. В некоторые медицинские центры пациенты могут приезжать из дома с устройствами, обеспечивающими инфузию инотропных средств.

Большое значение имеет ранний осмотр анестезиолога; с момента изъятия органа время его ишемизации не должно превышать 240 мин, особенно, если возраст донора превышает 50 лет. Начните соответствующую подготовку пациентов, у которых ожидаются трудности в обеспечении проходимости дыхательных путей, а также пациентов с искусственным водителем ритма, оперативными вмешательствами на сердце в анамнезе или другими усугубляющими состояние обстоятельствами. Оцените функцию почек. Оцените функцию печени, поскольку существует вероятность развития правожелудочковой недостаточности.

Застой крови в печени и ишемическая гастропатия могут стать причиной замедленного опорожнения желудка; оцените необходимость мероприятий, направленных на предотвращение осложнений, связанных с полным желудком, даже если пациент не ел в течение достаточно длительного времени. Оцените состояние свертывающей системы крови; коагулопатия может быть результатом застойных изменений в печени либо назначения антикоагулянтов.

Проверьте и оптимизируйте инотропную поддержку, а также работу таких устройств, как внутриаортальный баллонный контрпульсатор (ВАБК.), бивентрикулярные, правожелудочковые и левожелудочковые аппараты вспомогательного кровообращения обеспечьте их безопасную транспортировку.

Б. Установите широкопросветные внутривенные катетеры, датчики стандартных мониторов и артериальные катетеры до индукции анестезии. Потребность в как можно более ранней трансплантации приводит к тому, что большинство пациентов имеют полный желудок перед ее началом. Поэтому оцените возможность проведения быстрой последовательной индукции (БПИ) с проведением максимального количества мероприятий по предотвращению рефлюкса (включая назначение цитрата натрия, метоклопрамида, Н₂-гистаминоблокаторов и ингибиторов протонной помпы).

При наличии у пациента искусственного водителя ритма или имплантированного автоматического кардиовертера-дефибриллятора проверьте его работу, обратите внимание на режим работы, вспомогательные режимы устройства, а также уточните вид основного ритма. Отключите адаптивную частоту, программу выявления тахикардий и запрограммируйте вспомогательный асинхронный режим с целью предотвращения аритмий, вызванных помехами от электрокоагулятора. Продолжайте механическую и медикаментозную поддержку сердечной деятельности до начала индукции анестезии.

В. Несмотря на возможную необходимость проведения БПИ, при выборе анестетика руководствуйтесь гемодинамическим статусом пациента. Если в проведении БПИ нет необходимости, наилучшим способом обеспечения индукции будет медленное титрование тиопентала или этомидата, хотя успешно применяются и многие другие анестетики, такие как кетамин, бензодиазепины и опиоиды. Во время индукции обращайте особое внимание на гемодинамический статус пациента; будьте готовы к проведению медикаментозных реанимационных мероприятий. Удлинение времени циркуляции отсрочивает начало действия препаратов; избегайте дополнительного введения препарата до истечения времени, необходимого для развития эффекта первой дозы анестетика.

Г. Длительная иммуносупрессивная терапия, начатая в периоперационном периоде, является основой ведения пациентов при трансплантации. Поскольку иммуносупрессивная терапия часто включает в себя применение высоких доз стероидов интраоперационно, оцените необходимость коррекции уровня гликемии введением инсулина. В предоперационном периоде необходимо назначение антибиотиков. Согласуйте начало введения иммуносупрессивных препаратов с хирургической бригадой. При проведении всех манипуляций обращайте особое внимание на соблюдение правил асептики и антисептики.

При обеспечении центральных сосудистых доступов рекомендуется ограничение зоны манипуляции стерильным операционным бельем и проведение данной манипуляции в маске и спецодежде. Будьте готовы к массивным кровопотерям у пациентов, имеющих стернотомию в анамнезе. Установите таким пациентам дополнительные широкопросветные сосудистые катетеры. Было показано, что применение апротинина у пациентов, как с первичной, так и с вторичной стернотомией, снижало объем периоперационной кровопотери, но увеличивала риск развития анафилаксии у пациентов, которым данный препарат вводился до этого.

Для обеспечения миорелаксации используйте недеполяризующие миорелаксанты, а для поддержания анестезии — опиоиды, бензодиазепины и низкие дозы ингаляционных анестетиков. Закись азота может применяться до проведения шунтирования, но она может повысить сопротивление легочных сосудов, усугубляя тем самым правожелудочковую сердечную недостаточность. Установите центральный венозный катетер до или после индукции. В некоторых медицинских центрах отдается предпочтение доступам слева, с целью обеспечения сохранности сосудов справа, что необходимо для проведения биопсии сердца в послеоперационном периоде.

Если установлен катетер в легочной артерии, удалите его до начала проведения искусственного кровообращения, дабы не мешать шунтированию. Катетер может быть установлен хирургом заново под контролем зрения при наложении швов на сосуды. Важным методом определения функции трансплантата после прекращения искусственного кровообращения является чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ).

Д. После прекращения искусственного кровообращения работа трансплантированного сердца по поддержанию достаточного сердечного выброса (СВ) зависит от конечно-диастолического объема желудочков и ЧСС. ЧСС зависит от состояния синоатриального узла донора, который денервируется при трансплантации, поэтому атропин, панкуроний и мезатон не будут оказывать влияния на ЧСС. С целью повышения ЧСС для оптимизации СВ используйте изопротеренол, катехоламины прямого действия и водители ритма (предсердные, желудочковые или атриовентрикулярные).

Для оценки функции правого и левого желудочков применяйте катетеризацию легочной артерии или ЧПЭхоКГ. Наиболее распространенной причиной, препятствующей прекращению искусственного кровообращения, является правожелудочковая недостаточность, развивающаяся вследствие повышенного давления в легочной артерии. Обдумайте применение системных вазодилататоров, таких как нитроглицерин. Другими методами терапии являются в/в введение простагландина Е1, ингибиторов фосфодиэстеразы, ингаляция оксида азота и имплантация правожелудочкового аппарата вспомогательного кровообращения. Такие вазодилататоры, как милринон (ингибитор фосфодиэстеразы) или добутамин (бета-адреномиметик), могут оказаться очень полезны, но при этом требуют введения вазоконстрикторов, для поддержания общего периодического сосудистого сопротивления и преднагрузки.

Осуществляйте лечение левожелудочковой недостаточности введением инотропов. Если левожелудочковая недостаточность является результатом ишемии миокарда, эффективным может оказаться применение нитроглицерина. При неэффективности данных мер рассмотрите возможность применения ВАБК или левожелудочкового устройства вспомогательного кровообращения. Для поддержания нормальной функции левого желудочка и преднагрузки значения постнагрузки должны быть оптимальными. При сниженной постнагрузке осуществляйте ее коррекцию возмещением объема, а-адреномиметиками и вазопрессином. При повышении постнагрузки снижайте ее вазодилататорами, такими как добутамин и милринон, или углублением уровня анестезии.

Е. Продолжайте иммуносупрессивную терапию в ранний послеоперационный период. Экстубируйте пациента при адекватном состоянии дыхательных путей, нормальной температуре, показателях гемодинамики, с учетом отделяемого по торакальному дренажу. Осуществляйте мониторинг иммуносупресии и функции трансплантата. Наиболее распространенной причиной смерти в ранний послеоперационный период является инфекция, тогда как смерть в более отсроченные периоды обусловлена васкулопатией трансплантата.

- Читать далее "Алгоритм анестезии при операции у пациента с пересаженным сердцем - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.3.2023