а) Общие сведения:

- Воронкообразное втяжение дистального отдела грудины вместе с частью реберных хряшей.

- Частота: 3-4 случая на 1000 мальчиков; у девочек эта аномалия развития встречается в 3-4 раза реже.

- Ограничение подвижности грудной клетки (снижение легочной вентиляции) компенсируется в основном за счет увеличения дыхательных экскурсий диафрагмы, поэтому у большинства больных оксигенация крови не страдает или снижена незначительно. При тяжелой деформации грудной клетки сердце вытесняется в левую половину грудной клетки. Вызываемое таким смещением нарушение функции сердца является основным фактором, который обусловливает снижение у ребенка толерантности к физической нагрузке.

- Изменения на ЭКГ часто проявляются поворотом электрической оси сердца вправо и депрессией сегмента ST.

- Показания к операции во многом определяются психологическим стрессом, который испытывают дети.

б) Хирургическое вмешательство:

- Исправление деформации грудной клетки выполняют большей частью торакоскопически (операция Насса).

- Несмотря на возможность минимально-инвазивной коррекции воронкообразной грудной клетки непосредственное соседство сердца и диафрагмы повышает риск тяжелых повреждений.

- При выполнении открытой коррекции деформированные реберные хрящи резецируют, грудную клетку выправляют п фиксируют в откорректированном положении.

в) Анестезия:

- Предоперационное обследование: ЭКГ, ЭхоКГ и исследование функции внешнего дыхания показаны при существенном снижении толерантности к физической нагрузке и сопутствующих заболеваниях.

- В связи с возможностью кровотечения перед операцией определяют группу крови, а во время операции получают второй венозный доступ при помощи толстой иглы.

- В связи с использованием металлоконструкций для фиксации грудной клетки в правильном положении наркоз должен быть достаточно глубоким, с использованием миорелаксантов.

- Следует внимательно следить за ритмом сердца, в частности обращать внимание на появление экстрасистол, особенно при манипуляциях позади грудины, указывающих на касание сердца или его компрессию.

- Устраняя пневмоторакс к концу вмешательства, следует «раздуть» легкие, чтобы расправить их и устранить возникшие ателектазы.

- Через 2-3 ч после операции делают рентгеновский снимок грудной клетки. Обычно на таком снимке выявляют небольшой плащевидный пневмоторакс, который может сохраняться в течение нескольких дней, не требуя какого-либо вмешательства.

- Перед операцией следует обсудить целесообразность выполнения грудной перидуральной анестезии в целях послеоперационного обезболивания. Ее следует выполнять, когда ребенок находится еще в бодрствующем состоянии. Из-за опасности возникновения тяжелых осложнений перидуральную анестезию должен выполнять опытный анестезиолог. Если перидуральную анестезию не выполняют, то для достижения эффективной аналгезии следует вводить достаточное количество опиоидов, например, в виде внутривенной КПА пиритрамидом или морфином. Поскольку боль вызывает также нарушение дыхания, то в первую ночь после операции больного целесообразно наблюдать в отделении интенсивной терапии.

г) Анестезия при коррекции воронкообразной грудной клетки. Наша методика:

1. Введение в наркоз:

- Премедикация мидазоламом (после обезболивания места инъекции EMLA).

- Грудную перидуральную анестезию выполняют между позвонками Тб и T9 0,375% раствором ропивакаина из расчета 0,2 мл/ кг (не более 15 мл).

- Через венозный доступ вводят:
пропофол в дозе 3-5 мг/кг
мивакурий в дозе 0,2-0,3 мг/кг
пиритрамид в дозе 0,1 мг/кг

- Интубируют трахею.

- В желудок вводят зонд.

- Получают второй венозный доступ при помощи толстой иглы.

2. Поддержание наркоза:

- Пропофол в дозе 5-10 мг/кг/ч.

- Суфентанил в дозе 0,25 мкг/кг.

- Профилактика ПОТР у детей в возрасте 3 лет и старше: дексаметазон в дозе 0,15 мг/кг (не более 4 мг).

- К концу операции вводят декскетопрофен в дозе 0,75 мг/кг в виде короткой инфузии.

д) Мониторинг:
- Стандартный: ЭКГ, неинвазивный контроль АД, пульсоксиметрия, капнометрия.

е) Послеоперационный период:

- Рентгенография грудной клетки примерно через 3-4 ч после операции.

- Наблюдение в отделении интенсивной терапии, по меньшей мере в течение первой ночи после операции.

- Перидуральная КПА при помощи 0,15% раствора ропивакаина + суфентанил из расчета 0,75 мкг/мл как альтернатива внутривенной аналгезии пиритрамидом и морфином.

- Декскетопрофен в дозе 0,75 мг/кг по 3 раза в день.

- Дыхательная гимнастика.

- Ранняя мобилизация после операции.

- Читать далее "Анестезия у ребенка при операции по поводу нейробластомы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.12.2021