Действие местных анестетиков (МА) заключается в блокаде натриевых каналов, что приводит к нарушению формирования потенциала действия в нервной клетке. Они также оказывают влияние на G-белок рецепторов. Все МА являются слабыми основаниями. Липофильность, степень ионизации, pH раствора и связывание с белками определяют силу и продолжительность действия МА. pH раствора определяет фракцию ионизации и, следовательно, активность препарата. Это свойство можно использовать при добавлении натрия гидрокарбоната (Натрия бикарбоната) для ускорения начала действия препарата.

Местные анестетики (МА) используются для выполнения центральных блокад (спинальных, эпидуральных и каудальных), а также для периферических невральных блокад. Скорость абсорбции и пиковая плазменная концентрация варьируют в зависимости от места инъекции. Однако несмотря на рекомендации производителя по максимальной дозе каждого МА она будет зависеть от места инъекции. Степень абсорбции при проведении блокад от максимальной к минимальной будет следующей: межреберная, трахеальная, каудальная, эпидуральная, плечевое сплетение, подкожная.

Эпинефрин (Адреналин) может быть добавлен к раствору для уменьшения степени абсорбции за счет вазоконстрикции. Его не следует применять при выполнении пенильного блока.

Местные анестетики (МА) связываются с белками, особенно с кислым -гликопротеином: лидокаин на 65%, бупивакаин и ропивакаин — на 95%. У новорожденных и младенцев уровень кислого α₁-гликопротеина низкий, в связи с чем количество свободной фракции МА возрастает. Концентрация свободной фракции ропивакаина у младенцев младше 3 мес выше, чем у младенцев до 1 года.

Концентрация кислого α₁-гликопротеина увеличивается при воспалении, которое может быть защитным. Этот эффект продолжается всего 48 ч. В это время некоторые рекомендуют прекращать непрерывные инфузии анестетика у младенцев до 6 мес, так как общая концентрация бупивакаина в плазме имеет тенденцию к повышению. МА также связываются с эритроцитами, в связи с чем полицитемия может иметь защитный характер. Ацидоз изменяет степень связывания с белками и увеличивает риск развития токсичности.

Две основные группы местных анестетиков (МА) — это амидные и эфирные МА. Амидные МА метаболизируются в печени. Клиренс бупивакаина у ребенка в возрасте 1 мес составляет всего 1/3 от уровня метаболизма взрослого человека и достигает 2/3 от клиренса взрослого к 6 мес. Клиренс ропивакаина не настолько низкий, как предполагалось, поэтому препарат может быть использован у детей раннего возраста, но клиренс не достигает уровня взрослого до 5 лет.

Период полураспада лидокаина у детей более продолжителен, чем у взрослых. Легкие экстрагируют амидные МА, поэтому младенцы с право-левым сердечным шунтом подвержены более высокому риску токсичности. Продолжительность действия анестетика у новорожденных и младенцев меньше, возможно, ввиду зависимой от возраста фармакодинамики и незрелости нервной системы. В отношении эфирных МА следует помнить, что сниженная плазменная концентрация псевдохолинэстеразы может быть аргументом в пользу применения этих препаратов, при этом хлоропрокаин предпочтительнее для новорожденных ввиду меньшего захвата ионов. Следует учитывать, что метгемоглобинредуктаза недостаточно развита у новорожденных.

Дозы наиболее часто используемых местных анестетиков (МА) зависят от препарата и места введения. Однократно в зависимости от желаемого уровня блокады при каудально-эпидуральной анестезии может быть введено 0,5-1,2 мл/кг 0,25% бупивакаина или 0,2% ропивакаина. Максимальная болюсная доза бупивакаина составляет 3 мг/кг, лидокаина — 5 мг/кг, а лидокаина с эпинефрином (Адреналином) — 7 мг/кг. Для инфузионного введения бупивакаина после однократного болюса используется доза 0,2—0,4 мг/кг в час для младенцев и 0,2—0,75 мг/кг в час у более старших детей.

Токсические проявления действия местных анестетиков (МА) в первую очередь проявляются симптомами со стороны ЦНС — звон в ушах, изменение вкуса, нарушение сознания, эпилептические приступы с последующим развитием кардиальных проявлений в виде аритмии, блокад и асистолии. Новорожденные более склонны к развитию кардиотоксичности из-за более высокой ЧСС. Гипоксия, ацидоз, гипотермия и электролитные нарушения усиливают токсичность.

Препараты, которые представлены только одним энантиомером, такие как ропивакаин и бупивакаин, обладают меньшей кардиотоксичностью. При развитии токсических проявлений для их устранения может быть использовано болюсное введение 20% Интралипида в дозе 1,5 мл/кг с последующим введением в дозе 0,25 мл/кг в минуту по крайней мере в течение 10 мин после стабилизации состояния. Максимальная доза Интралипида составляет 10 мл/кг за 30 мин.

- Читать далее "Фармакокинетика и фармакодинамика миорелаксантов у детей"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.11.2022