Послеоперационные тошнота и рвота — распространенные причины задержки перевода пациента из палаты посленаркозного пробуждения и внеплановой госпитализации амбулаторных пациентов. Повышенный риск характерен для женщин в постпубертате, некурящих, имеющих в анамнезе послеоперационную тошноту, рвоту или морскую болезнь, для увеличения продолжительности хирургического вмешательства, применения ингаляционных анестетиков, динитрогена оксида (Азота закиси*), неостигмина метилсульфата и опиоидов.

Другие факторы риска включают наличие в анамнезе мигрени, периоперационной тревоги, малый объем инфузионной терапии и высокую продолжительность анестезии. Послеоперационная рвота редко встречается у детей до 1 года, поэтому применять антиэметики у детей этого возраста нецелесообразно.

Если у ребенка в послеоперационном периоде есть риск развития тошноты и рвоты, следует использовать доступные антиэметики, включая антагонисты серотониновых рецепторов 3-го типа, или 5НТ₃-рецепторов (ондансетрон, гранисетрон, доласетрон, трописетрон), стероиды (дексаметазон), антагонисты дофаминовых рецепторов (метоклопрамид, прохлорперазин, прометазин) и антигистаминные препараты (дименгидринат, прометазин).

Антагонисты 5НТ₃-рецепторов эффективнее метоклопрамида в предупреждении послеоперационной рвоты у детей, в связи с чем они являются препаратами выбора. Двойная терапия более эффективна, чем монотерапия. Пациенты, имеющие высокий риск, должны получать 2 препарата и более. Другие эффективные профилактические меры включают предоперационное применение анксиолитиков, интенсивную гидратацию, использование пропофола в качестве основного анестетика, отказ от использования динитрогена оксида (Азота закиси), сокращение применения опиоидов в пользу адъювантов и регионарных методов лечения боли, медленное восстановление энтерального питания и постепенную вертикализацию.

Ондансетрон — один из наиболее часто применяемых 5НТ₃-антагонистов. Стандартная доза составляет 0,1—0,15 мг/кг каждые 6 ч с максимальной разовой дозой 4 мг. Вторая доза может быть введена при сохранении тошноты у детей старше 2 лет; период полураспада у детей старше 2 лет удлинен, поэтому при необходимости повторная доза должна составлять 50% начальной. Эти препараты обычно хорошо переносятся. Тем не менее наиболее распространенные побочные эффекты включают лихорадку, головную боль, головокружение и запор.

В 2011 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (от англ. Food and drug administration — FDA) опубликовало обращение, в котором обратило внимание, что применение ондансетрона может удлинять интервал Q—T. Ондансетрон — это единственный препарат этого класса, разрешенный к применению у детей до 2 лет. Применение доласетрона разрешено у детей только с 2-летнего возраста. Доза доласетрона составляет 0,35 мг/кг.

Дексаметазон также применяется для уменьшения выраженности послеоперационных тошноты и рвоты. Разовая доза дексаметазона составляет 0,15 мг/кг, максимально допустимая — 8 мг. Дексаметазон также улучшает контроль боли у пациентов после тонзиллэктомии. Имеются данные о том, что наилучшим из доступных методов лечения тошноты и рвоты является комбинация дексаметазона и одного из антагонистов 5НТ₃-рецепторов.

Другие антиэметики обычно используются в качестве дополнения к ондансетрону и дексаметазону. Из этой категории эффективны антигистаминные препараты — дифенгидрамин в дозе 0,5 мг/кг (максимально 25 мг) и прометазин в дозе 0,25—1 мг/кг с максимальной дозой 25 мг; оба препарата могут вызывать седацию. Метоклопрамид оказывает прямое воздействие на хеморецепторы триггерной зоны и стимулирует эвакуацию содержимого желудка за счет антагонизма с дофамином. Разовая доза составляет 0,15 мг/кг, повторяется каждые 6 ч.

Прохлорперазин — это антагонист дофаминовых рецепторов, который эффективен в дозе 0,1-0,13 мг/кг каждые 8—12 ч. Его не следует применять у пациентов с лейкопенией (количество лейкоцитов <1000).

Дроперидол — это еще один антагонист дофаминовых рецепторов, который используется в дозах 0,01—0,015 мг/кг (максимально до 1,25 мг). Недавно возникшие опасения о развитии экстрапирамидных нарушений и влиянии на сердце стали причиной отказа детских анестезиологов от применения этого препарата. Перфеназин — это единственный препарат, доступный в пероральной форме в США.

Он применяется в дозе 0,07 мг/кг. Все антагонисты дофаминовых рецепторов могут удлинять интервал Q—Т, в связи с чем особое внимание следует уделять пациентам, получающим несколько препаратов с таким действием, а также детям, имеющим риск развития желудочковой тахикардии по типу torsades de pointes.

- Читать далее "Фармакокинетика и фармакодинамика ингаляционных анестетиков у детей"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.11.2022