Анатомия дыхательных путей у детей является причиной большего риска развития обструкции в сравнении со взрослыми. Младенцы и дети раннего возраста гораздо более восприимчивы к тяжелой обструкции верхних и нижних дыхательных путей из-за значительно меньших абсолютных диаметров дыхательных путей, чем у взрослых. Таким образом, даже относительно небольшой отек дыхательных путей, воспаление или секреция могут привести к значительному возрастанию сопротивления (по сравнению со взрослыми). Уравнение Пуазейля гласит, что сопротивление дыхательных путей обратно пропорционально их радиусу в 4-й степени.

Дети имеют большую голову, шею и маленькие челюсти по отношению к большому языку. Кроме того, дети чаще глотают инородные тела, которые могут застрять в дыхательных путях. Инородное тело может застрять на любом уровне дыхательных путей. Симптомы могут варьировать от кашля до полной обструкции дыхательных путей.

Лечение: если состояние ребенка стабильно, до попытки удаления можно провести рентгенографию. Если имеются какие-либо признаки респираторного дистресса, необходимо как можно скорее попасть в операционную для удаления инородного тела. До начала удаления следует провести ингаляционную индукцию с сохранением спонтанного дыхания. Положительное давление или вспомогательная вентиляция могут привести к продвижению объекта вниз по дыхательным путям или к аспирации. После удаления инородного тела может развиться отек дыхательных путей.

1. Объемные образования дыхательных путей: опухоли или другие виды объемных образований могут встречаться на любом уровне трахеобронхиального дерева. Спонтанная вентиляция должна поддерживаться все время, если известно о наличии объемного образования. Миорелаксация может привести к коллапсу дыхательных путей из-за потери стентирования, которое поддерживается при спонтанном дыхании. Это особенно важно при наличии объемных образований в средостении, которые могут сжимать дыхательные пути дистальнее ЭТТ и подвергать риску вентиляцию. Опухоль средостения может сдавливать верхнюю полую вену (синдром верхней полой вены), легочную артерию или сердце.

Объемные образования переднего средостения чаще всего приводят к периоперационным осложнениям. Объемные образования заднего средостения, как правило, имеют нейрогенное происхождение и не сопровождаются таким высоким риском анестезии. Эти вопросы должны быть изучены во время предоперационного осмотра.

Лечение: состояние пациента с одышкой ухудшается в положении лежа на спине, а при проведении глубокой седации или общей анестезии может произойти коллапс дыхательных путей. Вентиляция с положительным давлением и даже интубация трахеи могут быть неудачными. В этом тяжелом положении рекомендуется использовать ЭТТ самого маленького диаметра и попытаться пройти препятствие до главного бронха. В идеале этой ситуации следует избегать, поддерживая спонтанное дыхание.

Визуализация [рентгенография или компьютерная томография (КТ)] грудной клетки должна быть выполнена для оценки степени нарушения проходимости дыхательных путей и сложности интубации. ЭхоКГ может помочь определить степень компрессии сердца и легочной артерии. Для диагностической биопсии должны быть проведены местная анестезия и минимальная седация (кетамин и/или дексмедетомидин). После определения диагноза до начала проведения общей анестезии должен быть составлен план по уменьшению размера опухоли с помощью лучевой или химиотерапии.

Если до этого времени общая анестезия необходима, для предотвращения экстренных ситуаций в команде должен присутствовать ЛОР-хирург с навыками проведения жесткой бронхоскопии, а также в режиме готовности должен находиться врач-перфузиолог для обеспечения бедреннобедренного обходного шунтирования (это едва ли пригодится в экстренной ситуации). При выполнении оптиковолоконной интубации пациенту следует назначить препараты, снижающие слюноотделение. Перед выполнением экстубации пациенты должны находиться полностью в сознании.

Из-за относительно небольшого диаметра дыхательных путей дети имеют более высокий риск нарушения их проходимости, чем взрослые. Опасности подвергается даже бессимптомный пациент с объемным образованием переднего средостения. В случае, если пациент не может лежать на спине, следует рассмотреть выполнение процедуры в положении на боку или на животе (с сохранением спонтанного дыхания). Кроме того, в случае синдрома верхней полой вены не забудьте установить венозный доступ на нижней конечности для своевременного введения препаратов.

Как видно из рис. 3, в, образование, сдавливающее внутригрудные дыхательные пути (например, объемное образование переднего средостения), препятствует выдоху из-за их динамического сжатия. Эти образования, как правило, хорошо кровоснабжаются и увеличиваются в размерах при возрастании внутригрудного давления, что приводит к увеличению компрессии дыхательных путей. Воздушные ловушки увеличиваются, происходит растяжение грудной клетки, и последующий вдох становится невозможным. На рис. 5.3, б показано влияние обструкции на дыхание (например, при ларингомаляции или стенозе), при которой симптомы во время вдоха усиливаются.

Многочисленные врожденные аномалии и синдромы в дальнейшем увеличивают вероятность развития обструкции дыхательных путей у детей. Расщелина нёба, изолированная или как часть синдрома, дополнительно увеличивает риск обструкции. Гипоплазия нижней челюсти является ключевым компонентом нескольких синдромов с разной степенью выраженности обструкции дыхательных путей. Эти синдромы включают синдром Робена, синдром Тричера Коллинза, синдром Гольденхара и синдром Нагера.

Лечение, предоперационная оценка имеет важное значение в определении риска и степени обструкции дыхательных путей у каждого ребенка. Особое внимание должно быть уделено обследованию дыхательных путей, сердечно-сосудистой системы и выявлению симптомов хронической гипоксемии и легочной гипертензии. Препараты, снижающие слюноотделение, могут быть назначены до операции, а введения препаратов, угнетающих дыхание, следует избегать. При введении в наркоз и выполнении интубации следует поддерживать спонтанное дыхание, а до экстубации пациент должен полностью проснуться.

2. Острый эпиглоттит — это жизнеопасная инфекция верхних дыхательных путей, которая требует своевременного выявления и немедленного лечения. Haemophilus influenzae типа В является основной причиной заболевания, но частота ее встречаемости уменьшилась благодаря проводимой вакцинации. Острый эпиглоттит, как правило, возникает у детей 2—7 лет и представляет быстро развивающееся лихорадочное заболевание с инспираторным стридором. Экстренная интубация в операционной должна выполняться в присутствии врача, способного при необходимости обеспечить проходимость дыхательных путей хирургическим путем.

3. Обструктивное апноэ во время сна развивается вследствие аденотонзиллярной гипертрофии у детей с большими миндалинами, синдромом Дауна, черепно-лицевыми аномалиями, недоношенностью и ожирением. Обструктивное апноэ во время сна зачастую является поводом для проведения тонзилл- и аденоидэктомии. Во всех случаях предпочтительно проведение эндотрахеальной интубации. Как и при других хронических обструктивных процессах, особое внимание должно быть уделено состоянию сердечно-сосудистой системы и возможным последствиям хронической гипоксемии. Эти пациенты должны быть экстубированы при полном пробуждении, и за ними при необходимости следует внимательно наблюдать в послеоперационном периоде.

4. Ларингомаляция — это обструкция верхних дыхательных путей в результате спадения размягченных хрящей гортани при вдохе. Обычно это приводит к инспираторному стридору в младенчестве и со временем разрешается.

- Вернуться в оглавление раздела статей по "Анестезиологии."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.11.2022