Анестезиология:

Миорелаксанты в детской анестезиологии: препараты, дозировка, побочные эффекты

Сукцинилхолин - единственный представитель миорелаксантов деполяризующего действия.

Миорелаксанты нелеполяризуннцего действия деляг на две группы:
- производные бензилхинолина атракурий, цис-атракурий и мивакурий
- аминостероиды панкуроний, векуроний и рокуроний

В связи с незрелостью печени и еще недостаточно развитой способностью метаболизма ксенобиотиков, а также сниженной выделительной функцией почек миорелаксанты у новорожденных и детей грудного возраста действуют более длительно.

P.S. Следует избегать сочетанного применения недеполяризующих миорелаксантов, так как предсказать результирующий эффект такого сочетания на длительность действия этих препаратов невозможно!

Длительность действия недеполяризирующих миорелаксантов увеличивается под действием таких факторов, как:
- гипотермия
- ацидоз
- гипокалиемия
- препараты магния
- антибиотики аминогликозидного ряда (только если их вводят в больших дозах)

Если анестезиолог сталкивается с неожиданно длительным действием миорелаксантов, ему следует прежде всего исключить приведенные выше факторы, прежде чем вводить антагонисты!*

P.S. *В случае использования стероидных миорелаксантов показано применение их антидота - сугаммадекса.

а) Рокуроний у детей:

- Дозировка: 0,5-0,6 мг/кг; для быстрой последовательной индукции (БПИ) - 0,9-1,2 мг/кг.

- Начало действия: через 1-3 мин (в зависимости от дозы).

- Длительность действия: 20-40 мин (в зависимости от дозы).

- Рокуроний выводится с желчью и мочой в неизмененном виде.

- Раствор рокурония имеет кислую среду, поэтому его введение может вызвать боль в месте инъекции, иногда этот препарат вызывает эффекты, связанные с высвобождением гистамина.

- Когда необходимо отказаться от сукцинилхолина, классическим препаратом из-за быстрого начала действия, используемым для БПИ без восстановления дыхания, является рокуроний. В этих случаях следует учесть, что длительность миорелаксации достигает 40 мин (Осторожно! Использование рокурония требует особой осторожности у больных с «трудными» дыхательными путями!).

Появление сугаммадекса - средства, которое нейтрализует действие рокурония, - делает применение рокурония для БПИ более безопасным.

б) Мивакурий у детей:

- Дозировка: 0,2-0,3 мг/кг.

- Начало действия: через 2-3 мин.

- Длительность действия: 8-10 мин.

- Разрушается псевдохолинэстеразой, поэтому при недостаточности этого фермента ребенку необходимо проводить ИВЛ до тех пор, пока препарат полностью не разрушится имеющейся псевдохолинэстеразой (предсказать длительность ИВЛ трудно). Это позволит предупредить нарушение дыхания в послеоперационной палате (см. Сукцинилхолин).

- Единственным побочным эффектом является появление приливов, не представляющих опасность, которые связаны с высвобождением гистамина.

в) Атракурий:

- Дозировка: 0,5 мг/кг; новорожденным и детям грудного возраста вводят 0,3 мг/кг.

- Начало действия: через 2-3 мин.

- Длительность действия: 25-35 мин.

- Разрушение атракурия происходит путем внутриклеточного гидролиза (гоффмановская элиминация). В эксперименте на животных показано, что при разрушении атракурия образуется метаболит лауданозин, способный вызывать эпилептические припадки. Однако при клиническом применении атракурия в обычных дозах концентрация этого метаболита в плазме крови не достигает токсического уровня.

- Атракурий не влияет на гемодинамику, но часто вызывает высвобождение гистамина, что проявляется приливами в виде покраснения кожи (чаще всего в области груди), которые проходят спустя несколько месяцев.

г) Цис-атракурий:

- Дозировка: 0,1 мг/кг.

- Начало действия: через 3-5 мин (недостаток!).

- Длительность действия: 30-45 мин.

- Подобно атракурию, разрушается путем внутриклеточного гидролиза (гоффмановская элиминация).

- При введении цис-атракурия эффекты, связанные с высвобождением гистамина, менее выражены и лауданозин образуется в меньших количествах, чем при использовании трансизомера атракурия.

д) Панкуроний:

- Дозировка: 0,1-0,15 мг/кг.

- Начало действия: через 2 мин.

- Длительность действия: 40 мин, а у новорожденных и детей грудного возраста - 70 мин.

- Препарат оказывает сильное миорелаксирующее действие, поэтому новорожденным и детям грудного возраста рекомендуется вводить его под контролем акцелеромиографии* во избежание слишком глубокой нервно-мышечной блокады.

Панкуроний оказывает также ваголитическое действие, которое обусловливает увеличение ЧСС.

P.S. *Метод аппаратного мониторинга нервно-мышечной проводимости.

е) Векуроний:

- Дозировка: 0,1 мг/кг; новорожденным и детям грудного возраста вводят в дозе 0,05 мг/кг.

- Начало действия: через 3 мин.

- Длительность действия: 20 мин; у новорожденных и детей грудного возраста - 30-40 мин.

- Векуроний выделяется в основном с желчью.

- Нежелательные эффекты не описаны (на гемодинамику не влияет, не вызывает высвобождение гистамина).

ж) Сукцинилхолин. Сукцинилхолин - единственный представитель деполяризующих миорелаксантов. Подбирая дозу препарата при проведении наркоза у детей, следует учитывать следующие особенности.

- Поскольку у новорожденных и детей грудного возраста мышечная масса на единицу массы тела меньше, то дозу препарата по сравнению со взрослыми следует уменьшить.

- На мембранах миоцитов у детей имеются незрелые эмбриональные ацетилхолиновые рецепторы, которые недостаточно чувствительны к сукцинилхолину, но, тем не менее, подлежащие блокированию, что требует повышения дозы.

- Внеклеточное водное пространство у детей значительно больше, чем у взрослых, что также требует повышения дозы препарата**.

В повседневной клинической практике у детей начиная с 2 лет применяют такие же дозы, как у взрослых; они обеспечивают хорошие условия для выполнения интубации трахеи. Детям в возрасте до 2 лет необходимы более высокие дозы сукцинилхолина. Выполнять прекураризацию не следует из-за опасности преждевременной релаксации!

P.S. **Второе и третье положения противоречат первому. Руководствоваться следует второй и третьей рекомендациями.

Применение сукцинилхолина:
- Дозировка: 1,0-3,0 мг/кг.
- Начало действия: на 1-й минуте.
- Длительность действия: 6-8 мин.
- Сукцинилхолин разрушается псевдохолинэстеразой (холинэстеразой II типа).

Если активность этого фермента снижена (гетеро-зиготность по недостаточности псевдохолинэстеразы встречается с частотой 1:480) или вовсе отсутствует (гомозиготность по недостаточности псевдохолинэстеразы встречается с частотой 1:3200), то действие препарата может длиться необычно долго (до нескольких часов). В таких случаях ребенку следует проводить ИВЛ до тех пор, пока сукцинилхолин полностью не разрушится под влиянием остаточной активности псевдохолинэстеразы. Кроме того, для того чтобы отдифференцировать гомозиготную недостаточность псевдохолинэстеразы от гетерозиготной, определяют дибукаиновое число* и обязательно отмечают его в документах больного («анестезиологический паспорт»).

P.S. *Дибукаин - МА, который ингибирует активность нормальной псевдохолинэстеразы на 80%, активность псевдохолинэстеразы при гетерозиготном дефекте - на 60%, при гомозиготном дефекте - на 20%.

Побочные действия:

- После введения сукцинилхолина может появиться как тахикардия, так и брадикардия. Обязательное предварительное внутривенное введение атропина в дозе 0,01 мг/кг позволяет снизить риск появления брадикардии, хотя полностью устранить его таким образом не удается.

- Сукцинилхолин вызывает высвобождение калия. При отсутствии другой серьезной патологии этот эффект сукцинилхолина клинического значения не имеет. Опасная для жизни гиперкалиемия (концентрация калия в сыворотке крови >10 мэкв/л) наблюдается у детей с ожогами, когда после травмы прошло более 24 ч, столбняком, параплегией, политравмой и особенно нервно-мышечными заболеваниями (описаны многочисленные случаи смерти!). При перечисленных заболеваниях введение сукцинилхолина абсолютно противопоказано!

Поскольку большинство нервно-мышечных заболеваний у новорожденных, детей грудного и младшего возраста обычно клинически не проявляются и родители не знают, что у ребенка имеется такое заболевание, то широко применять сукцинил-холин в детской практике не следует.

- Сукцинилхолин повышает внутриглазное давление, поэтому вводить этот препарат при открытых повреждениях глаза нельзя. - Как и ингаляционные анестетики, сукцинилхолин может вызвать злокачественную гипертермию, поэтому при малейших признаках предрасположенности к этому синдрому применение сукцинилхолина абсолютно противопоказано.

- У 40% детей сукцинилхолин вызывает миоглобинемию.

- У детей, страдающих мышечной дистрофией Дюшенна или Беккера-Кинера, сукцинилхолин часто вызывает рабдомиолиз, влекущий за собой массивную гиперкалиемию. Это может привести к остановке сердца!

P.S. В настоящее время сукцинилхолин можно применять в детской практике лишь в особых случаях, в частности: при рефрактерном ларингоспазме (лучшая альтернатива -быстрое углубление наркоза введением пропофола в дозе 1-2 мг/кг) для вводного наркоза у детей с назофарингеальным кровотечением (например, кровотечение после тонзиллэктомии); в этих случаях у анестезиолога нет возможности «раздышать» больного!

Полный желудок не является показанием к применению сукцинилхолина для введения в наркоз. В таких случаях необходима модифицированная БПИ, позволяющая «раздышать» больного.

- Читать далее "Антагонисты недеполяризующих миорелаксантов в детской анестезиологии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.9.2021

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.