Анестезиология:

Стандартный мониторинг в детской анестезиологии

В соответствии с положениями Немецкого общества анестезиологов и специалистов интенсивной терапии (DGAI - Deutsche Gescllschaft fur Anasthesiologie und Intensivmedizin) рабочее место анестезиолога должно быть оснащено перечисленным ниже оборудованием:

- ЭКГ-монитор

- Аппарат для неинвазивного измерения АД

- Пульсоксиметр (степень насыщения SpO2)

- Каптометр для измерения концентрации СO2 в конце выдоха (РуеСO2)

- Аппарат для определения концентрации ингаляционных анестетиков в газовой смеси

- Наркозный аппарат с возможностью мониторинга процентного содержания кислорода во вдыхаемой газовой смеси (FiCM, дыхательного объема, минутного объема дыхания (МОД), ЧД, парциального давления газов в дыхательной смеси

Результаты определения всех показателей необходимо систематически документировать. В Германии принято ЧСС и АД определять каждые 5 минут, а остальные показатели - SpO2, PetCO2, FiO2, ЧД, МОД, парциальное давление газов - каждые 15 минут.

а) Мониторинг клинических симптомов:

1. Время заполнения капилляров. Для определения времени заполнения капилляров слегка надавливают на край ногтевой пластинки. Это ведет к побледнению ногтевого ложа. Затем давление прекращают и измеряют время, в течение которого ногтевое ложе восстанавливает свой цвет. Оно обычно равно 1-2 с. При нарушении периферического кровообращения время заполнения капилляров удлиняется. При помощи этого исследования можно получить лишь весьма грубое представление о состоянии кровообращения больного.

2. Цвет кожи. У новорожденных и детей грудного возраста отмечается тенденция к централизации кровообращения. Мраморный оттенок кожи и цианоз указывают на гиповолемию или гипотермию.

3. Диурез. Как и при проведении анестезии у взрослых, у детей диурез также является одним из существенных параметров, позволяющих судить о состоянии кровообращения. При хирургических вмешательствах, сопровождающихся значительными изменениями водного баланса, необходимо катетеризировать мочевой пузырь для контроля диуреза. У новорожденных и детей раннего грудного возраста диурез в норме составляет 0,5-5,0 мл/кг/ч (в связи с незрелостью почек в этой возрастной группе, с одной стороны, снижена скорость клубочковой фильтрации, с другой - концентрационная способность почек). У детей позднего грудного возраста диурез в норме составляет >1-2 мл/кг.

При выполнении хирургических операций длительностью более 2 ч всегда следует катетеризировать мочевой пузырь. При спонтанном опорожнении мочевого пузыря пеленка под ребенком промокает, что может стать причиной серьезных ожогов, вызываемых электрокоагуляцией.

С учетом опасности инфицирования мочевого пузыря катетер из него в послеоперационном периоде следует удалить как можно раньше.

б) ЭКГ. Мониторинг ЭКГ позволяет контролировать ЧСС, диагностировать аритмии, а также своевременно выявить нарушение реполяризации в случае непреднамеренного введения раствора МА в просвет сосуда. Ишемия миокарда у детей наблюдается редко, поэтому мониторинг трех стандартных отведений по Эйнтховену является достаточным (трехполярная ЭКГ). Анализ сегмента ST бывает необходим лишь у детей с предсуществующей сердечной патологией.

в) Неинвазивный мониторинг артериального давления. АД у детей почти всегда измеряют при помощи сфигмоманометрии (наложением надувной манжеты на плечо) с выведением данных регистрации на осциллоскоп.

Для обеспечения достаточной точности измерения ширина манжеты должна составлять 40% окружности плеча. При слишком широкой манжете значения АД получаются заниженными, а при слишком узкой манжете или недостаточно плотном ее наложении значения АД оказываются завышенными.

г) Пульсоксиметрия. Пульсоксиметрия представляет собой неинвазивный метод непрерывного контроля степени насыщения артериальной крови кислородом. Датчик пульсоксиметра попеременно излучает свет с длиной волны 660 и 950 нм. Окисленный и восстановленный гемоглобин характеризуются разными максимумами поглощения (так называемое пульсирующее поглощение). Наличие в крови фетального и S-гемоглобина (S-Hb) на результаты измерения не влияет. При введении в кровь красящих веществ, таких как метиленовый синий (максимум поглощения соответствует 670 нм) или индоцианиновый зеленый (максимум поглощения 800 нм) значения степени насыщения получаются заниженными.

Карбоксигемоглобин (СО-Hb) и метгемоглобин (Met-Hb) «воспринимаются» как окисленный гемоглобин, поэтому значение насыщения артериальной крови кислородом получаются завышенными. Определить содержание указанных фракций гемоглобина, обусловливающих так называемое фракционное насыщение, можно лишь путем оксиметрии или при помощи специальных пульсоксиметров, которые имеют 6-8 полос поглощения. Новые аппараты позволяют определять концентрацию гемоглобина.

д) Измерение температуры. Возможности поддерживать постоянную температуру тела, компенсируя колебания температуры окружающей среды, у недоношенных и доношенных новорожденных, а также у детей раннего грудного возраста ограничены. Кроме того, многие анестетики подавляют регуляторные механизмы, при помощи которых поддерживается постоянная температура тела. Температуру тела следует измерять в пищеводе и прямой кишке. Ушная термометрия у детей этой возрастной группы часто дает неточные результаты.

Показания к измерению температуры тела:

- Все хирургические вмешательства независимо от их длительности у недоношенных и доношенных новорожденных.

- Хирургические вмешательства длительностью 30-60 мин.

- Хирургические вмешательства у детей с предрасположенностью к злокачественной гипертермии (например, у детей с заболеваниями мышц).

е) Акцелеромиография. Показания:

- Операции у недоношенных и доношенных новорожденных, а также у грудных детей, поскольку из-за физиологической незрелости почек, печени и концевых двигательных пластинок скелетных мышц эффект миорелаксантов часто бывает более длительным.

- Необходимость повторного введения миорелаксантов. В этих случаях всегда следует выполнять акцелеромиографию, хотя принимая решение о повторном введении миорелаксантов. следует руководствоваться прежде всего клиническими критериями (исключение составляют операции со вскрытием глазного яблока и некоторые нейрохирургические вмешательства).

- Хирургические вмешательства у детей с нервно-мышечными заболеваниями. Поскольку у больных с такими заболеваниями длительность действия миорелаксантов непредсказуема, выполнение акцелеромиографии у них является обязательным.

Методика:

- Стимулируемые структуры (локтевой нерв; мышца, приводящая большой палец кисти) и паттерн стимуляии у детей такие же, как и у взрослых. Но следует иметь в виду, что полная нервно-мышечная блокада (блокада 100% рецепторов) по результатам TOF (train of four) у детей возможна лишь с 2-летнего возраста.

- Релаксация (паралич) мышцы, приводящей большой палец кисти, еще не означает, что достигнута достаточная глубина релаксации других мышц. Например, может быть так, что ни один из стимулов не вызывает сокращения мышцы, приводящей большой палец, а при интубации срабатывает кашлевой рефлекс. Поэтому интерпретировать результат стимуляции в режиме TOF следует лишь в клиническом аспекте.

- Читать далее "Измерение артериального давления у детей инвазивным способом (прямым методом)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.9.2021

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.