а) Антидоты (налоксон, неостигмин, флумазенил)*. Обычно все антагонисты имеют меньшую длительность действия, чем агонисты, поэтому детей при введении им антагонистов следует наблюдать более длительное время.

1. Налоксон:
- Показания: передозировка опиоидных анальгетиков.
- Дозировка: 1-3 мкг/кг в/в, при необходимости можно ввести повторно.

2. Неостигмин:
- Показания: передозировка недеполяризующих миорелаксантов.
- Дозировка: 0,05 мг/кг в/в (плюс атропин в дозе 0,01 мг/кг для нейтрализации побочных эффектов, связанных со стимуляцией мускариновых рецепторов; альтернативный препарат: гликопирролат в дозе 0,005 мг/кг).

3. Флумазенил:
- Показания: передозировка бензодиазепинов.
- Дозировка: 2,5 мкг/кг в/в, при необходимости препарат можно вводить каждые 2-3 минуты.

P.S. * Более корректно представить данные препараты как антагонисты, поскольку к антидотам относятся «вещества, инактивирующие яды посредством прямого химического или физико-химического взаимодействия с ними в организме» (Фадеев С.В. Экологический словарь. - СПб., 2011. - 35 с.). Поскольку представленные препараты (налоксон. неостигмин и флумазенил) не способны инактивировать агонисты, следует учитывать возможность явлений «реморфинизации». «рекураризации». «реседации».

б) Акринор** (кафедрин + теодреналин):
- Показания: рефрактерная артериальная гипотензия. Препарат служит «мостом» для перехода к длительной инфузии катехоламинов.
- Дозировка: 2 мл акринора растворяют в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия и вводят из расчета 0,05-0,1 мл/кг; при необходимости препарат вводят повторно.

Развитие артериальной гипотензии у детей с нормальной сердечно-сосудистой системой говорит о гиповолемии. Поэтому коррекцию АД начинают с возмещения ОЦК. Акринор следует вводить лишь в том случае, если, несмотря на это, артериальная гипотензия сохраняется.

P.S. ** В России препарат не зарегистрирован.

в) Атропин:
- Показания: брадикардия.
- Дозировка: 0,01 мг/кг в/в.

При рефлекторной брадикардии, которая появляется в ответ на гипоксию, не следует сразу вводить атропин. Надо обеспечить достаточную оксигенацию! Атропин, введенный на фоне гипоксии, еще больше повышает потребность миокарда в кислороде!

г) Бронхолитики:

1. Ингаляционная терапия. При легких формах бронхоспазма бывает достаточно ингаляционной терапии:

Сочетание стимуляторов (миметиков) β₂-адрснорецен1оров и нарасимнаголитиков:
- Дозировка: 2 капли сальбутамола (=0,1 мл =0,5 мг) на каждый год жизни (не более 8-10 капель) + 3 мл 0,9% раствора натрия хлорида + 1 мл (=250 мкг) ипратропия бромида

Сочетание стимуляторов β₂-адренорецепторов и глюкокортикоидов:
- Дозировка: 2 капли сальбутамола на каждый год жизни (не более 8-10 капель) + 3 мл 0,9% раствора натрия хлорида + будесонид в дозе 0,5-1,0 мг (грудным детям и детям до 12 лет) или в дозе 1,0-2,0 мг (детям 13 лет и старше)

Ингаляция адреналина:
- Дозировка: адреналин добавляют в 0,9% раствор натрия хлорида в соотношении 1:1 (например, 2 мг адреналина и 2 мл раствора натрия хлорида)

2. Внутривенная терапия. При тяжелом бронхоспазме, или когда контакт с ребенком затруднен, или когда броихоспазм возник у ребенка, находящегося под наркозом, необходима внутривенная терапия:

Репротерол*:
- Показания: препарат выбора при бронхоспазме
- Дозировка: 1 мкг/кг вводят внутривенно медленно (при слишком быстром введении может развиться тахикардия)

P.S. * В России препарат не зарегистрирован.

Глюкокортикоиды:
- Показания: действие глюкокортикоидов начинается не ранее чем через 30 мин после введения, а до полного проявления эффекта может пройти несколько часов. Несмотря на это глюкокортикоиды являются неотъемлемым компонентом стандартной терапии бронхоспазма и должны вводиться с самого начала
- Дозировка: например, метилпреднизолон вводят внутривенно в дозе 2-3 мкг/кг, гидрокортизон - внутривенно в дозе 10-20 мг/кг

Теофиллин:
- Показания: резервный препарат при лечении бронхоспазма.
- Дозировка: 2 мг/кг в/в

Адреналин:
- Показания: эффективен при тяжелом бронхоспазме, резистентном к другим препаратам.
- Дозировка: 0,1-1,0 мкг/кг в/в

д) Кальций, глюкоза, бикарбонат натрия:

1. Кальций. При введении новорожденным и детям грудного возраста кальций оказывает сильное инотропное действие. Кроме того, кальций, будучи фактором свертывания (фактор IV). является важной составной частью каскадной реакции свертывания крови.

- Дозировка: начальную дозу (10 мг/кг, что соответствует 0,1 мл/кг 10% раствора) вводят внутривенно медленно; при необходимости (после определения концентрации ионизированного кальция в сыворотке крови) раствор можно ввести повторно (желательный уровень кальция в сыворотке крови >1,2 ммоль/л).

2. Глюкоза. Во избежание гипогликемии при длительном пребывании ребенка в состоянии натощак новорожденным и детям грудного возраста следует выполнять базисную инфузию сбалансированного раствора электролитов, в котором содержится 1 % глюкозы.

- Дозирование при гипогликемии: внутривенно вводят «миниболюс», содержащий 200 мг глюкозы на 1 кг массы тела ребенка, при необходимости раствор вводят вновь до достижения нормального уровня глюкозы в плазме крови (>80 мг/дл).

3. Бикарбонат натрия. Бикарбонат натрия применяют для коррекции ацидоза, но при этом, прежде всего, следует устранить причину ацидоза (назначить этиологическое лечение).

- Дозировка: 0,4 мл х избыток оснований х масса тела (кг) = количество 8,4% раствора NaHCO₃ (мл). Сначала вводят половину расчетного количества и определяют содержание газов в артериальной крови, остальное количество вводят с учетом результата анализа. Дальнейшее введение осуществляют под контролем pH крови. Из-за высокой осмолярности (2000 мосм/л) раствор бикарбоната натрия вводят только в разбавленном виде (смешивают с водой в соотношении 1:1), медленно!

Осторожно! При метаболизации бикарбоната натрия образуется CO₂. Поэтому при выраженной гиперкапнии с последующим респираторным ацидозом в качестве буфера рекомендуется вводить не раствор бикарбоната натрия, а трометамол, известный также как трис-буфер и ТНАМ-буфер (тригидроксиаминометан).

е) Катехоламины:

1. Адреналин. Адреналин стимулирует β-адренорецепторы миокарда и периферические α-адренорецепторы, причем при введении в небольших дозах (<0,08 мкг/кг/мин) он наряду со стимуляцией β-адренорецепторов (положительный инотропный эффект) расширяет периферические сосуды, а в высоких дозах вызывает вазоконстрикцию.

- Дозы, вводимые при сердечно-легочной реанимации: 10 мкг/кг в/в или внутрикостно (либо в дозе 100 мг/кг эндобронхиально; при повторном введении повышать дозу нельзя!).

- Дозы при тяжелом бронхоспазме и анафилактическом шоке: 0,1-1,0 мкг/кг в/в или внутрикостно; при необходимости препарат вводят повторно.

- Длительное введение: 0,1—0,5—2,0 мкг/кг/мин.

P.S. Адреналин в неохлажденном виде сохраняет годность только в течение б мес.!

2. Норадреналин. Норадреналин стимулирует преимущественно периферические а-адренорецепторы и в меньшей степени - β-адренорецепторы миокарда, поэтому он усиливает сократительную функцию сердца не в такой мере, как адреналин, но вызывает более выраженное увеличение периферического сосудистого сопротивления.

- Длительное введение: 0,01-0,1-1,0 мкг/кг/мин.

3. Дофамин. Эффект дофамина зависит от его дозы: при введении в дозе 1-5 мкг/ кг/мин препарат стимулирует дофаминергические рецепторы, что приводит к увеличению почечного, мезентериального и мозгового кровотока; в дозе 5-10 мкг/кг/мин дофамин стимулирует также β-адренорецепторы миокарда и усиливает его сократительную функцию. При введении в дозе >10 мкг/кг/мин дофамин стимулирует преимущественно периферические а-адренорецепторы, вызывая повышение системного сосудистого сопротивления.

- Длительное введение: 1-5-10 (15) мкг/кг/мин.

4. Добутамин. Добутамин стимулирует миокардиальные и периферические β-адренорецепторы, усиливает сократительную функцию миокарда и уменьшает системное сосудистое сопротивление.

Длительное введение: 5-10 (15) мкг/кг/мин.

5. Ингибиторы фосфодиэстеразы. Ингибиторы фосфодиэстеразы тормозят распад циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), повышая его внутриклеточную концентрацию. В результате усиливается сократительная функция миокарда и уменьшается системное сосудистое сопротивление.

- Милринон: вводят болюсно в дозе 25-75 мкг/кг (в течение 10 мин), затем в дозе 0,25—1,0 мкг/кг/мин в виде длительной капельной инфузии.

- Эноксимон: вводят болюсно в дозе 0,2-0,5 мг/кг, затем в дозе 2-10 мкг/кг/мин в виде длительной капельной инфузии.

- Читать далее "Стандартный мониторинг в детской анестезиологии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.9.2021