Атероэмболия — это окклюзия артерий в результате эмболизации сосуда атероматозным содержимым атеросклеротической бляшки (АБ): фибрином, тромбоцитами, кристаллами холестерина (ХС) и кальцинированными фрагментами. Другие названия этого состояния — «атерогенная эмболия» и «холестериновая эмболия».

Атероэмболы чаще всего происходят из рваных, выступающих атеросклеротических бляшек (АБ) аорты (Ао), реже — из атеросклеротических поражений ее ветвей. Атероэмболы обычно окклюзируют небольшие артерии дистального русла и артериолы конечностей, мозга, глаза, почек и кишечника. Распространенность атероэмболии в общей популяции неизвестна. Большинство заболевших составляют мужчины > 60 лет, с клиническими проявлениями атеросклероза.

а) Патогенез атероэмболии. Наибольший риск атероэмболии наблюдается у пациентов с атеросклерозом Ао, характеризующимся большими выступающими АБ. Существует тесная связь между большими АБ в Ао, выявляемыми при УЗИ, и наличием эмболий в анамнезе. Аналогично большие выступающие АБ, обнаруживаемые при чреспищеводной эхокардиографии, являются предиктором будущих эмболических событий. Атероэмболы обычно окклюзируют артериолы и мелкие артерии.

В 50% случаев атероэмболы блокируют сосуды в нижних конечностях. При эндоваскулярных вмешательствах манипуляции катетером вызывают большинство атероэмболий, наблюдаемых у 1-2% пациентов, перенесших такие вмешательства. Аналогичным образом хирургические манипуляции на Ао при операциях на сердце или сосудах способствуют атероэмболии у 2-3% пациентов. Остается спорным вопрос, способствуют ли антикоагулянты и тромболитические препараты развитию атероэмболий.

В исследовании SPAF (Stroke Prevention and Atrial Fibrillation) атероэмболии происходили у 0,7% пациентов в год среди больных, принимавших корректируемую дозу варфарина. В исследовании French Study of Aortic Plaques in Stroke Group ни у одного пациента, получавшего варфарин, не наблюдали клинически подтвержденную атероэмболию. При биопсии мышц во время операции коронарного шунтирования у пациентов с недавно перенесенным ИМ обнаруживали атероэмболы у 14% больных, получавших ТЛТ, и у 10% лиц, не получавших ТЛТ.

б) Симптомы и клиника атероэмболии. Наиболее заметными клиническими проявлениями атероэмболии конечностей являются болезненный цианоз пальцев ног, получивший название «синдром синих пальцев». Сетчатое ливедо встречается у 50% пациентов. Небольшие участки покраснения или посинения могут быть на боковых сторонах ступни, подошвы и икры. Также наблюдают изъязвления на ступне и пальцах, узелки, пурпуру и петехии. Пульс на стопе, как правило, пальпируется, т.к. эмболия обычно поражает более дистальные артерии пальцев и артериолы.

Следует искать симптомы и признаки, указывающие на атероэмболию других органов. У пациентов с выпадением полей зрения вследствие ишемии и инфарктов сетчатки при осмотре глазного дна можно обнаружить бляшки Hollenhorst. У пациентов с периферической атероэмболией часто присутствует поражение почек, проявляющееся повышением АД и азотемией. У больных иногда отмечаются признаки брыжеечной ишемии или ишемии мочевого пузыря, инфарктов селезенки.

Клинического наблюдения обычно достаточно для диагностики атероэмболии. Однако некоторые из проявлений атероэмболии могут присутствовать и при других заболеваниях. Как указывалось ранее, критическая ишемия конечностей встречается у пациентов с тяжелым атеросклерозом периферических артерий, острая ишемия конечностей также может быть следствием тромбоэмболии; в обоих случаях отмечают патологические результаты пальпации пульса. Вторичные аллергические васкулиты при заболеваниях соединительной ткани, инфекциях, лекарственных интоксикациях, узелковом полиартериите или криоглобулинемии могут сочетаться с мультисистемным поражением органов и кожными проявлениями по типу пурпуры, язв и ишемии пальцев, аналогичными наблюдаемым при атероэмболии.

Прокоагулянтные патологические состояния, такие как антифосфолипидный синдром, гепарин-индуцированная тромбоцитопения и миелопролиферативные заболевания, например эссенциальная тромбоцитемия, могут приводить к тромбозу артерий пальцев с последующей их ишемией, цианозом и изъязвлениями.

в) Диагностические тесты при атероэмболии. Лабораторные данные, согласующиеся с диагнозом «атероэмболия», включают повышение СОЭ, эозинофилию и эозинофилурию. Также встречаются анемия, тромбоцитопения, гипокомплементемия и азотемия. Визуализация Ао с помощью чреспищеводной эхокардиографии, МРА или КТ может выявить участки тяжелого атеросклероза с рваными АБ, являющиеся источником атероэмболов. Единственный надежный тест на атероэмболию — биопсия кожи или мышц с последующим гистологическим исследованием материала.

Патогномоничными находками для этого состояния служат вытянутые игольчатые трещины в мелких артериях в результате повреждения кристаллами ХС, часто сопровождаемые воспалительными инфильтратами из лимфоцитов и, возможно, гигантских клеток и эозинофилов, а также утолщение интимы и нериваскулярный фиброз.

г) Лечение атероэмболии. Высокоэффективных методов лечения этого состояния не существует. При болевом синдроме следует назначать анальгетики. Местный уход за нижней конечностью следует проводить как для пациентов с острой ишемией конечностей. Может потребоваться удаление или ампутация некротизированных тканей.

У пациентов с таким заболеванием возможны повторные атероэмболии. Модификация ФР, например гиполипидемическая терапия статинами и отказ от курения, может оказать благоприятное влияние на общее течение атеросклеротического процесса, но в настоящее время не ясно, может ли это предотвратить повторные атероэмболии. Вопрос о применении антитромбоцитарных препаратов для профилактики рецидивов атероэмболии остается дискуссионным. Назначение антитромбоцитарных препаратов даже в отсутствие серьезных клинических доказательств их эффективности является разумным решением, т.к. эти препараты могут предотвратить другие неблагоприятные сердечно-сосудистые события (СССоб) у пациентов с атеросклерозом. Использование варфарина остается спорным.

Некоторые исследователи даже предполагают, что антикоагулянты увеличивают вероятность атероэмболии, другие считают, что варфарин уменьшает вероятность атероэмболии, особенно у больных с подвижными АБ в аорте (Ао). Применение кортикостероидов для лечения атероэмболии также является спорным.

У больных с атероэмболией, особенно в случаях ее повторных проявлений, следует рассматривать хирургическое удаление источника эмболов. Возможными хирургическими вмешательствами могут быть удаление и замена пораженных участков Ао, эндартерэктомия и шунтирование. Оперативное вмешательство проводят на тех участках Ао, подвздошных или бедренных артерий, где есть формирование аневризмы или очевидные рыхлые рваные АБ. Часто Ао диффузно поражена тяжелым атеросклерозом, тогда не представляется возможным определить точный участок, ответственный за атероэмболии.

Многие из этих пациентов — пожилые люди и имеют сопутствующую ИБС, что увеличивает риск серьезных операций на сосудах. В некоторых небольших наблюдениях оценивали эффективность эндоваскулярного стентирования для профилактики рецидивов атероэмболии.

- Читать "Аспирин и другие антиагреганты для профилактики инсульта"

1. Лекарства от перемежающей хромоты из-за заболевания периферических артерий (ЗПА)
2. Физические тренировки при перемежающей хромоте из-за заболевания периферических артерий (ЗПА)
3. Операции при перемежающей хромоте из-за заболевания периферических артерий (ЗПА)
4. Облитерирующий тромбангиит (болезнь Buerger) - причины, клиника, диагностика, лечение
5. Фиброзно-мышечная дисплазия артерии - причины, клиника, диагностика, лечение
6. Синдром сдавления подколенной артерии - причины, клиника, диагностика, лечение
7. Острая ишемия конечности - причины, клиника, диагностика, лечение
8. Атероэмболия - причины, клиника, диагностика, лечение
9. Аспирин и другие антиагреганты для профилактики инсульта
10. Варфарин и другие антикоагулянты для профилактики инсульта