Острая ишемия конечностей возникает при резком прекращении притока крови к руке или ноге вследствие артериальной окклюзии. Метаболические потребности тканей опережают возможности перфузии, и жизнеспособность конечности оказывается под угрозой. Клинические проявления у пациентов с острой ишемией конечностей зависят от места артериальной окклюзии и степени снижения кровотока. В зависимости от тяжести ишемии у пациентов может наблюдаться тяжелая перемежающая хромота (ПХ) или боль в покое.

Болевой синдром может развиваться быстро и проявляться в пораженной конечности дистальнее места окклюзии. Боль не обязательно ограничивается стопой и пальцами стопы или кистью и пальцами кисти, как это обычно бывает при хронической ишемии конечностей. Кроме того, ишемия периферических нервов вызывает потерю чувствительности и двигательную дисфункцию.

Физикальные данные могут включать отсутствие пульса дистальнее окклюзии, похолодание и бледность кожи, задержанное наполнение капилляров и вен после компрессии, снижение или отсутствие чувствительности, мышечную слабость или паралич. Эту группу симптомов и признаков часто определяют мнемонически как пять Р: боль (pain), отсутствие пульса (pulselessness), бледность (pallor), парестезии (paresthesias) и паралич (paralysis).

а) Прогноз. У больных с острой ишемией конечностей часто есть сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), которые и могут быть причиной этого состояния, поэтому отдаленный прогноз у таких пациентов весьма серьезен. Уровень 5-летней выживаемости после острой ишемии конечностей, вызванной тромбозом, составляет 45%, а в случае эмболии — < 20%. Уровень выживаемости в течение 1 месу лиц > 75 ле г, с острой ишемией конечностей составляет 40%. Риск потери конечности зависит от тяжести ишемии и времени, прошедшего с момента начала острой ишемии до проведения реваскуляризации.

Обществами Society for Vascular Surgery и International Society for Cardiovascular Surgery была разработана классификация, которая учитывает тяжесть ишемии и жизнеспособность конечности наряду с неврологическими симптомами и данными допплерографии [38]. Категория I — жизнеспособная конечность, не находящаяся под угрозой, без сенсорных и моторных нарушений, с притоком крови, обнаруживаемым допплеровским датчиком. Категория II — конечность, находящаяся под угрозой потери жизнеспособности. Данный пункт классификации подразумевает, что ишемия такой тяжести приведет к потере конечности, если кровоснабжение не будет быстро восстановлено.

В категории II есть деление на незначи тельную и значительную угрозу жизнеспособности конечности, последняя ситуация характеризуется болью, сенсорным дефицитом и мышечной слабостью. Ультразвуковая допплерография не обнаруживает артериальный кровоток. Категория III — конечность нежизнеспособна (необратимая ишемия конечности, приводящая к разрушению тканей и требующая ампутации); характеризуется потерей чувствительности, параличом и отсутствием при ультразвуковой допплерографии кровотока как в артериях, так и в венах дистальнее окклюзии.

б) Патогенез острой ишемии конечности. Причинами острой ишемии конечностей могут быть артериальная эмболия, тромбоз, диссекция артерии и травмы. Большинство артериальных эмболов имеют происхождение из тромботических источников в сердце. Фибрилляция предсердий, осложняющая патологию клапанов сердца, ХСН, ИБС и АГ, является причиной 50% эмболий из сердца в конечности. Другими источниками эмболов могут быть пораженные ревматизмом или протезированные клапаны сердца, тромбы в желудочках как результат ИМ или аневризмы ЛЖ, парадоксальные эмболии венозными тромбами через внутри-предсердные или внутрижелудочковые шунты и опухоли сердца, например миксомы левого предсердия. Аневризмы Ао или периферических артерий могут содержать тромбы, которые впоследствии вызывают эмболии более дистальных участков артериального русла, как правило, в точках ветвления, где артерии уменьшаются в размерах.

Тромбоз in situ происходит в местах атеросклеротического поражения периферических артерий, шунтах нижних конечностей, аневризмах периферических артерий и нормальных артериях у пациентов с гиперкоагуляцией. У пациентов с периферическим атеросклерозом тромбоз может быть осложнением разрыва АБ, который вызывает острую окклюзию артерии и ишемию конечности, аналогично процессу, происходящему в КА у больного с ОИМ. Тромбоз — гораздо более частое осложнение аневризмы подколенной артерии, чем ее разрыв, и может быть причиной до 10% случаев острой ишемии нижних конечностей у пожилых людей.

Одной из самых распространенных причин острой ишемии нижней конечности является тромбоз шунта, о чем говорилось ранее. Острая тромботическая окклюзия нормальной артерии — редкое состояние, которое может возникать у пациентов с приобретенной тромбофилией, например антифосфолипидным синдромом, гепарининдуцированной тромбоцитопенией, синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания и миелопролиферативными заболеваниями. По некоторым данным, наследственные тромбофилии, например устойчивость к активированному протеину С (мутация фактора Leiden V), мутация гена протромбина G20210 или недостаточность антитромбина III, протеинов С и S, повышают риск развития острого тромбоза периферических артерий.

в) Диагностические тесты острой ишемии конечности. Анамнез и данные физикального обследования обычно позволяют диагностировать острую ишемию конечностей. Время для проведения диагностических тестов зачастую ограничено, т.к. они не должны задерживать срочную реваскуляризацию, если жизнеспособность конечности находится под угрозой. Можно измерить АД в пораженной конечности и определить лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), если кровоток обнаружен с помощью допплерографии. Допплеровский датчик можно использовать для определения кровотока в периферических артериях, если пульс не пальпируется. Цветовое дуплексное ультразвуковое сканирование может помочь в определении локализации окклюзии. Данный метод особенно полезен для оценки проходимости шунтов.

МРТ, КТ, артериография помогут визуализировать место окклюзии и определить анатомические ориентиры для реваскуляризации.

г) Лечение острой ишемии конечности. Для уменьшения болевого синдрома следует использовать анальгетики. У пациентов с острой ишемией нижней конечности нога должна находиться ниже уровня груди для увеличения перфузионного давления в сосудах конечности за счет силы тяжести (можно опустить соответствующий конец кровати или положить подушки в изголовье). Необходимо уменьшить давление на пятки, костные выступы и между пальцами, разместив на кровати мягкий материал, например овчину и овечью шерсть (между пальцами). В помещении должно быть тепло для предотвращения холодовой вазоконстрикции сосудов кожи.

Как только диагноз «острая ишемия конечностей» установлен, назначают в/в введение гепарина. Доза должна быть достаточной, чтобы увеличить частичное тромбопластиновое время в 1,5-2,5 раза от начального уровня для предотвращения роста тромба или повторных эмболий. Неизвестно, является ли применение НМГ у больных с острой ишемией конечностей столь же эффективным, как использование НФГ.

Реваскуляризация показана, когда жизнеспособность конечности находится под угрозой или когда симптомы ишемии сохраняются, несмотря на терапию. Вариантами реваскуляризации могут быть внутриартериальная ТЛТ, чрескожная механическая тромбэктомия или хирургическая реваскуляризация. При отсутствии противопоказаний к тромболитической терапии (ТЛТ) катетерная внутриартериальная ТЛТ является начальной терапией для пациентов с острой ишемией конечностей категории I или II. Тромболизис через катетер также можно использовать у пациентов с высоким риском хирургического вмешательства. Частота долгосрочной проходимости сосуда после ТЛТ больше у пациентов с критической ишемией конечностей категорий I и II, чем у пациентов с категорией III; больше в собственной артерии, чем в шунте; больше в шунте из вены, чем в искусственном шунте.

Обнаружение стеноза шунта и полное восстановление его проходимости после успешной ТЛТ улучшают долгосрочную проходимость трансплантата. В схемах ТЛТ используют стрептокиназу, урокиназу, рекомбинантный тканевый активатор плазминогена и ретеплазу. Продолжительность катетерной ТЛТ, как правило, не должна превышать 48 час для достижения оптимального эффекта и снижения риска кровотечений. Для лечения пациентов с острой ишемией конечностей можно применять отдельно или в комплексе с фармакологической ТЛТ чрескожную катетерную тромбэктомию с помощью механических устройств, использующих гидродинамические силы или вращающиеся фильтры.

Хирургическую тромбоэмболэктомию уже широко не используют, но иногда применяют у пациентов с острой ишемией конечностей, обусловленной системными эмболиями. Хирургическая реконструкция с формированием шунтов в обход места окклюзии также является возможным вариантом восстановления кровотока в ишемизированной конечности.

В 5 проспективных рандомизированных исследованиях с участием 1283 больных сравнивали преимущества и риски ТЛТ и хирургической реконструкции у больных с острой ишемией конечностей. В исследовании STILE (Surgery versus Thrombolysis for Ischemia of the Lower Extremity) сравнивали ТЛТ рекомбинантным тканевым активатором плазминогена или урокиназой и оперативное лечение после окклюзии собственной артерии или шунта у больных с ишемией конечностей продолжительностью < 6 мес. Исследование было досрочно прекращено после обследования 393 пациентов. Комбинированная конечная точка, включавшая сохраняющуюся или рецидивирующую ишемию, ампутации, заболеваемость серьезной патологией, а также смерть, была достигнута у 62% пациентов, рандомизированных в группу ТЛТ, но сравнению с 36% из тех, кто был рандомизирован в группу хирургического вмешательства.

Однако среди тех пациентов, у которых симптомы присутствовали < 14 сут, уровень выживаемости без ампутации в течение 6 мес был выше у пациентов из группы ТЛТ, чем у пациентов из группы хирургии. В исследовании TOPAS (Thrombolysis Or Peripheral Arterial Study) проводили сравнение внутриартериальной ТЛТ урокиназой и оперативного лечения у 554 больных с острой ишемией конечностей длительностью < 14 сут. Уровень выживаемости без ампутации в течение 6 и 12 мес составил в группе ТЛТ 72 и 65% соответственно, в хирургической группе — 75 и 70% соответственно. При суммарном анализе результатов этих исследований обнаружено, что катетерная ТЛТ является подходящим начальным вариантом лечения больных острой ишемией конечностей категорий I и IIа продолжительностью < 7 сут, в то время как хирургическая реваскуляризация была более подходящим вмешательством для пациентов с острой ишемией конечностей категории IIb и ранней категории III, а также для тех, у кого симптомы присутствовали > 7 сут.

- Читать "Атероэмболия - причины, клиника, диагностика, лечение"

1. Лекарства от перемежающей хромоты из-за заболевания периферических артерий (ЗПА)
2. Физические тренировки при перемежающей хромоте из-за заболевания периферических артерий (ЗПА)
3. Операции при перемежающей хромоте из-за заболевания периферических артерий (ЗПА)
4. Облитерирующий тромбангиит (болезнь Buerger) - причины, клиника, диагностика, лечение
5. Фиброзно-мышечная дисплазия артерии - причины, клиника, диагностика, лечение
6. Синдром сдавления подколенной артерии - причины, клиника, диагностика, лечение
7. Острая ишемия конечности - причины, клиника, диагностика, лечение
8. Атероэмболия - причины, клиника, диагностика, лечение
9. Аспирин и другие антиагреганты для профилактики инсульта
10. Варфарин и другие антикоагулянты для профилактики инсульта