Советуем для ознакомления:

Кардиология:

Популярные разделы сайта:

Методы обследования при расслоении аорты

Случайно выявленные патологические данные при обычной рентгенографии грудной клетки могут быть первым клиническим подозрением на расслоение аорты (Ао). Рентгенография грудной клетки может помочь в диагностике расслоения аорты (Ао), но рентгенологические данные специфичны и редко бывают диагностическими. Результаты рентгенографии грудной клетки дополняют другие клинические данные, на основании которых можно заподозрить расслоение Ао и провести более точное диагностическое исследование.

Наиболее частым (81-90% случаев) изменением является расширение тени аорты (Ао) на рентгенографии грудной клетки. Реже отмечается неспецифическое расширение тени верхнего средостения. При кальцификации выпуклости аорты (Ао) отделение кальцифицированной интимы от границы наружных мягких тканей аорты (Ао) > 1 см («признак кальция») является предполагающим, но не диагностическим признаком расслоения аорты (Ао). Сравнение последней руководствоваться клиническим сценарием и получать информацию, которая лучше всего поможет в лечении пациента.

а) Аортография при расслоении аорты. Ретроградная аортография была первым точным диагностическим методом обследования пациентов при подозрении на расслоение Ао. Диагноз «расслоение аорты» базируется на прямых ангиографических признаках, включая визуализацию двух просветов либо лоскута интимы, или на таких косвенных признаках, как деформация просвета аорты (Ао), утолщение стенок аорты (Ао), отклонения со стороны сосудистых ветвей и аортальная регургитация.

Аортографию долго считали диагностическим стандартом опенки расслоения аорты (Ао). В течение нескольких десятилетий это был единственный точный метод прижизненной диагностики расслоения Ао, хотя его истинная чувствительность не была определена. Внедрение альтернативных диагностических методов показало, что аортография не так чувствительна, как считалось ранее. Проспективные исследования выявили, что при диагностике расслоения Ао чувствительность аортографии составляет 88% и снижается до 77%, если присутствует интрамуральная гематома с расслоением, не сообщающимся с просветом аорты (Ао).

Специфичность аортографии — 94%. Ложноотрицательные аортограммы возможны из-за тромбоза ложного просвета, одновременного и одинакового контрастирования как истинного, так и ложного просвета либо из-за интрамуральной гематомы.

Важным преимуществом аортографии служит ее способность определять степень расслоения аорты (Ао), включая вовлеченность артериальных ветвей. Аортография также полезна в обнаружении некоторых главных осложнений расслоения Ао, например аортальной регургитации, и часто полезна при оценке состояния КА. Недостатками аортографии помимо ограниченной чувствительности являются риск инвазивной процедуры, риск, связанный с введением контрастного вещества, и затраты времени на полное обследование, включая сбор ангиографической команды и длительность проведения процедуры.

Наконец, для проведения аортографии необходима транспортировка потенциально нестабильных пациентов в отделение ангиографии.

Расслоение аорты
Механизмы нарушения перфузии ветвей артерий вследствие расслоения аорты.
(А) Аортальная ветвь берет начало от истинного просвета, но истинный (И) просвет заметно сдавлен ложным (Л) просветом во время сердечного цикла,
что приводит к низкому давлению и уменьшению тока крови внутри истинного просвета и его ветвей.
(Б) Разрыв интимы при расслоении аорты распространяется на устья артериальной ветви, потенциально сужая ее или приводя к обструкции.
Аортограмма при расслоении аорты
Аортограмма в левой косой проекции, демонстрирующая расслоение проксимальной аорты и связанные с ним сердечно-сосудистые осложнения.
Истинный (И) просвет и ложный (Л) просвет разделены лоскутом интимы (ЛИ), который слабо виден как рентгенопрозрачная линия, следующая по контуру катетера типа pigtail.
Истинный просвет лучше контрастирован, чем ложный, и можно различить две плоскости лоскута интимы (стрелки).
Ветви сосудов контрастированы вместе с заметным сужением правой сонной артерии (СА), что дает основание предположить аномальное изменение ее просвета в результате расслоения.
Аортограмма при расслоении аорты
Цифровая субтракционная ангиограмма брюшного отдела аорты пациента с дистальным расслоением грудного отдела аорты, выполненная для оценки состояния почечной перфузии.
Это исследование подтвердило наличие лоскута интимы, простирающегося вниз в левую общую подвздошную артерию.
Чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия и правая почечная артерия видны на большой протяженности и наполняются от истинного просвета.
Левая почечная артерия наполняется от ложного просвета с лоскутом интимы, вовлекающим устье артерии и нарушающим дистальный кровоток,
в результате присутствует минимально контрастная экскреция левой почкой по сравнению с правой.

б) Компьютерная томография при расслоении аорты. При КТ с контрастным усилением расслоение Ао диагностируют по наличию двух отчетливо различимых просветов Ао, либо по явному отделению лоскута интимы, либо по различной скорости контрастирования просветов. Спиральная КТ, которую теперь обычно используют, позволяет получить трехмерное изображение аорты (Ао) и ее ветвей, повышающее точность диагностики расслоения Ао, а также определения анатомических особенностей у пациен та. В нескольких исследованиях было установлено, что спиральная КТ при остром расслоении аорты (Ао) имеет чувствительность и специфичность от 96 до 100%.

Преимущество КТ в том, что она в отличие от аортографии является неинвазивным метолом, но с в/в введением контрастного вещества. КТ также полезна в выявлении тромбов в ложном просвете и перикардиального выпота. Применение КТА (трехмерной реконструкции аксиальных данных КТ) позволяет оценить аномальное расположение сосудистых ветвей как в грудном, так и в брюшном отделе аорты (Ао).

в) Магнитно-резонансная томография (МРТ) при расслоении аорты. МРТ особенно привлекательна для диагностики расслоения аорты (Ао), т.к. является неинвазивным методом без применения в/в контрастного вещества или ионизирующего излучения. Кроме того, МРТ дает высококачественное изображение в поперечной, сагиттальной и фронтальной плоскостях, а также в левой передней косой проекции, которая отображает грудной отдел аорты (Ао) в одной плоскости. Эти изображения облегчают диагностику расслоения Ао и определение его протяженности, а во многих случаях позволяют выявить вовлеченность сосудистых ветвей.

Чувствительность и специфичность МРТ составляют 98%. Кроме того, метод кино-MPT имеет чувствительность 85% при определении аортальной регургитации. Внутривенное введение гадолиния дает возможность получить магнитно-резонансную ангиограмму и определить проходимость сосудистых ветвей аорты (Ао). Однако метод МРТ имеет ряд недостатков:

(1) противопоказан пациентам с искусственным водителем ритма или имплантируемым кардиовертером-дефибриллятором и определенными типами сосудистых скрепок;

(2) МРТ дает только ограниченные изображения сосудистых ветвей (если не используют гадолиний) и не всегда позволяет выявить аортальную регургитацию. В большинстве отделений неотложной помощи магнитно-резонансные сканеры не всегда доступны. Кроме того, многие пациенты с расслоением аорты (Ао) гемодинамически нестабильны, часто интубированы или получают антигипертензивные препараты в/в с мониторингом АД, что ограничивает проведение у этих пациентов магнитно-резонансного сканирования из соображений безопасности (многие врачи считают, что МРТ противопоказано нестабильным пациентам).

КТ при расслоении аорты
КТ, выполненная с целью диагностики расслоения аорты.
На спиральной КТ с контрастным усилением грудной клетки на уровне правой легочной артерии выявлен лоскут интимы (ЛИ) как в восходящей,
так и в нисходящей аорте, разделяющий их на два просвета (расслоение аорты типа В)
КТ при расслоении аорты
КТ, выполненная с целью диагностики расслоения аорты.
На спиральной КТ с контрастным усилением грудной клетки на уровне правой легочной артерии выявлен лоскут интимы (ЛИ) в нисходящей аорте,
разделяющий ее на два просвета: Л — ложный, И — истинный (расслоение аорты типа В).

г) Эхокардиография. ЭхоКГ — метод, который наиболее подходит для оценки пациентов с подозрением на расслоение аорты (Ао) из-за его доступности в большинстве клиник. ЭхоКГ является неинвазивным и быстровыполнимым исследованием; полное обследование можно провести даже у постели больного. Признаком расслоения аорты (Ао) на ЭхоКГ является обнаружение ундулирующего лоскута интимы внутри просвета Ао, разделяющего его на истинный и ложный. Отраженные эхо-сигналы и другие артефакты могут сформировать на изображении внутри просвета Ао линейные эхоплотные структуры, похожие на расслоение аорты (Ао).

Чтобы отличить лоскут интимы от подобных артефактов, следует идентифицировать лоскут в нескольких изображениях. Его движение не должно зависеть от движения стенок Ао или других структур сердца, а при дифференциальной диагностике с помощью цветовой допплерографии лоскут должен отмечаться между двумя просветами. При тромбозе ложного просвета наличие расслоения аорты (Ао) можно предположить по смещению кальцифицированной интимы или утолщению стенки Ао.

1. Трансторакальная эхокардиография (ТТЭхоКГ). При диагностике расслоения Ао ТТЭхоКГ обладает чувствительностью 59-85% и специфичностью 63-96%. Такая низкая чувствительность существенно ограничивает применение этого метода. Кроме того, на качество изображения часто неблагоприятно влияют ожирение, эмфизема легких, механическая вентиляция или узкие межреберные промежутки.

2. Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ). Близость пищевода к Ао дает возможность ЧПЭхоКГ преодолеть многие ограничения трансторакального изображения и позволяет чаще использовать УЗИ которая лучше определяет анатомические детали. Это исследование обычно выполняют у постели больного, находящегося под премедикацией или легким общим обезболиванием. Обычно на процедуру уходит от 10 до 15 мин. Для проведения ЧПЭхоКГ не нужны ни артериальный доступ, ни в/в введение контрастного вещества или ионизирующее облучение. Относительными противопоказаниями являются такие заболевания пищевода, как стриктуры или опухоли.

Частота ПЭ (например, АГ, брадикардии, бронхоспазма или, редко, перфорации пищевода) составляет < 1%. Одним существенным недостатком ЧПЭхоКГ является ее ограниченная способность визуализировать дистальную часть восходящей Ао и проксимальную часть ее дуги из-за интерпозиции наполненных воздухом трахеи и стволов главных бронхов.

Результаты больших проспективных исследований показали, что чувствительность ЧПЭхоКГ в отношении расслоения аорты (Ао) составляет 98-99%, а в отношении разрыва интимы — 73%. ЧПЭхоКГ определяет как аортальную регургитацию, так и перикардиальный выпот в 100% случаев. Специфичность ЧПЭхоКГ для диагностики расслоения Ао определена менее хорошо, предположительно в пределах 94-97%. У больных с подозрением на расслоение Ао диагноз был исключен в 70% случаев в группе пациентов с болью в груди неясного происхождения. У обследованных пациентов без расслоения Ао ЧПЭхоКГ помогала поставить альтернативные сердечно-сосудистые диагнозы (установить другие нарушения со стороны Ао или найти доказательства острого ИМ либо ишемии) в 66-73% случаев.

Эхокардиография при расслоении аорты
Поперечная чреспищеводная эхокардиограмма нисходящей аорты, выявляющая расслоение.
Аорта дилатирована. Четко виден лоскут интимы (ЛИ), разделяющий аорту на истинный (И) просвет спереди и ложный (Л) просвет сзади.
Истинный просвет заполняется во время систолы, поэтому видно небольшое отклонение ложного просвета внутрь во время систолы.

д) Выбор метода визуализации при расслоении аорты. Каждый из методов визуализации имеет свои преимущества и недостатки. При выборе следует принимать во внимание точность, безопасность и доступность каждого метода. Учитывая очень высокие чувствительность и специфичность, а также способность формировать трехмерные изображения, КТ и МРА считают современными стандартными методами выявления расслоения Ао. Методы визуализации отличаются способностью обнаруживать осложнения, связанные с расслоением Ао, поэтому специфическая диагностическая информация, которую запрашивает лечащий врач и/или хирург, должна быть точкой отсчета в выборе метода.

Учитывая высокую частоту ранней смерти, связанной с неоперированным проксимальным расслоением аорты (Ао), ключевыми положениями в выборе метода являются как доступность визуализирующих исследований, так и время, необходимое для полного их завершения. Аортографию очень редко удается выполнить по экстренным показаниям, т.к. часто требуемся время на сбор ангиографической команды; кроме того, аортография имеет риски, связанные с в/в доступом и применением контрастного вещества. МРТ также обычно не подходит для экстренной ситуации и имеет ограничения, обусловленные риском для пациента и необходимостью его транспортировки для выполнения процедуры. КТ — более доступный и быстровыполнимый метол визуализации в большинстве отделений неотложной помощи.

ЧПЭхоКГ также доступна в большинстве крупных медицинских центров, ее можно быстро выполнить у постели больного, что делает ее идеальным методом оценки нестабильных пациентов. В исследовании 1RAD как метод визуализации первого выбора чаще всего (63%) использовали КТ, ЧПЭхоКГ проводили в 2 раза реже (32%). Аортографию и МРТ в качестве первичного метода визуализации использовали редко (4 и 1% соответственно).

Для оценки пациента с подозрением на расслоение аорты (Ао), когда доступны все методы визуализации, КТ следует рассматривать первой, учитывая ее точность, безопасность, скорость и удобство. Если при КТ выявляют расслоение Ао типа А, пациента можно сразу отправлять в операционную, где можно выполнить ЧПЭхоКГ для оценки анатомии и состоятельности АК без временной задержки хирургического вмешательства. Однако в случае подозрения на дистальное расслоение Ао, при котором возможно поражение АК, или при нестабильности пациента методом выбора может стать ЧПЭхоКГ.

Несмотря на относительные недостатки, аортография все же играет важную роль, когда нужно четко определить анатомию сосудистых ветвей. Аортографию следует назначать, если не удалось поставить точный диагноз после использования других методов визуализации.

Каждое медицинское учреждение должно определить свой наиболее оптимальный диагностический подход для оценки пациентов при подозрении на расслоение Ао, а также доступные материальные и человеческие ресурсы и скорость, с которой они могут быть мобилизованы. При выборе диагностического метода также следует учитывать уровень квалификации и опыт тех, кто выполняет диагностические процедуры.

е) Роль коронарной ангиографии. Мнения о важности оценки проходимости КА до хирургического устранения острого расслоения Ао противоречивы. Некоторые хирурги считают, что необходимо получение этой информации до хирургического вмешательства, в то время как другим достаточно оценки состояния КА во время операции. При расслоении Ао нужно рассматривать два варианта вовлечения КА. Первый вариант — острое проксимальное сужение или окклюзия в результате расслоения как такового, часто вызванные окклюзией коронарного устья лоскутом интимы. Второй вариант связан с наличием хронического атеросклеротического поражения КА, не зависящего от расслоения, но осложняющего его хирургическое лечение.

В некоторых случаях вовлечение КА очевидно, если на ЭКГ обнаруживают признаки острой ишемии или ИМ. Необходимо помнить, что клинические доказательства этого процесса могут отсутствовать, однако ЧПЭхоКГ в большинстве случаев помогает эффективно определить проходимость проксимально расположенных КА. Аортография также может показать, какая КА поражена. Для точной оценки необходимо выполнение КАГ, однако это исследование может быть опасно для пациента с расслоением Ао и часто на несколько часов увеличивает время до восстановления целостности аорты (Ао).

Кроме того, у пациентов с проксимальным расслоением и дилатированным корнем аорты (Ао) зондирование КА иногда бывает неудачным, в этих ситуациях дополнительная задержка в связи с процедурой не дает пользы. Наконец, такие проксимальные коронарные обструкции обычно можно легко установить во время хирургического вмешательства.

Хроническая КБС наблюдается у 25% пациентов с расслоением Ао. Идентификация КБС находится вне возможностей любого из методов визуализации. Влияние нераспознанной КБС на прогноз неизвестно. Никто из пациентов с нераспознанной КБС, обнаруженной на аутопсии, не умер от коронарной ишемии, но в нескольких случаях причиной летального исхода был разрыв аорты (Ао).

Кроме того, среди 122 повторно обследованных пациентов, подвергнутых неотложной реконструктивной операции на Ао после дооперационной ангиографии или без нее, внутрибольничная смертность была одинаковой. В связи с этим некоторые исследователи рекомендуют не выполнять дооперационную КАГ без специальных показаний, а именно КБС в анамнезе, предшествующего КШ или наличия на ЭКГ ишемических изменений. Другие исследователи сообщают о хороших результатах, когда пациентам с КБС одновременно проводят восстановление Ао и КШ. Эти исследователи считают, что всем стабильным пациентам с острым проксимальным расслоением следует выполнять дооперационную КАГ. Дискуссия продолжается, но отмечается тенденция к отказу от стандартного выполнения КАГ в случаях острого расслоения Ао.

Эхокардиография при расслоении аорты
Поперечная чреспищеводная эхокардиограмма расслоения нисходящей аорты демонстрирует место разрыва интимы.
Кровоток (оранжевый цвет) во время систолы является доказательством истинного (И) просвета,
в то же время узкая струя кровотока с высокой скоростью (голубой цвет) пересекает внутри ложный (Л) просвет через разрыв в лоскуте интимы (ЛИ).
Эхокардиография при расслоении аорты
Чреспищеводная эхокардиограмма по длинной оси проксимальной восходящей аорты пациента с проксимальным расслоением аорты.
(А) Левое предсердие (ЛП) максимально приближено к датнику. Аортальный клапан (АК) на этом изображении виден слева от восходящей аорты, идущей вправо.
Внутри проксимальной аорты виден лоскут интимы (ЛИ), который начинается на уровне синотубулярного соединения выше правого синуса Valsalva.
Истинный (И) просвет и ложный (Л) просвет разделены лоскутом интимы.
(Б) Дополнительная цветовая допплерография подтверждает наличие двух различных просветов.
Истинный (И) просвет полностью заполнен быстро притекающей кровью (яркий синий цвет), одновременно в ложном (Л) просвете наблюдается минимальный ретроградный кровоток (темно-оранжевый цвет).

- Читать "Неотложная терапия расслоении аорты. Лекарства"

Оглавление темы "Расслоение аорты.":
  1. Классификация расслоения аорты
  2. Причины и механизмы развития расслоения аорты
  3. Симптомы и клиника расслоения аорты
  4. Методы обследования при расслоении аорты
  5. Неотложная терапия расслоении аорты. Лекарства
  6. Окончательные хирургические методы лечения расслоения аорты
  7. Окончательные эндоваскулярные методы лечения расслоения аорты