1. Классификация расслоения аорты
2. Причины и механизмы развития расслоения аорты
3. Симптомы и клиника расслоения аорты
4. Методы обследования при расслоении аорты
5. Неотложная терапия расслоении аорты. Лекарства
6. Окончательные хирургические методы лечения расслоения аорты
7. Окончательные эндоваскулярные методы лечения расслоения аорты

Цель лечения расслоения аорты (Ао) — остановить прогрессирование расслаивающей гематомы, т.к. фатальные осложнения связаны не с самим разрывом интимы, а с последующим развитием сосудистых аномалий или разрывом Ао, обусловленным расслоением. Без лечения расслоения Ао пациенты имеют высокий риск смерти. В обзоре долгосрочной выживаемости пациентов с расслоением Ао без терапии > 25% больных умерли в течение первых 24 час после начала расслоения, > 50% — в течение первой недели, более 75% — в течение 1 мес и > 90% — в течение 1 года.

Хирургическое лечение было впервые предпринято DeBakey и коллегами в начале 1950-х гг. Лечение заключалось в иссечении разрыва интимы, облитерации ложного канала путем сшивания через край аортальных краев, восстановлении Ао непосредственно или с помощью искусственного трансплантата, а в случае проксимального расслоения — восстановлении состоятельности АК либо ресуспендированием смещенных створок клапана, либо заменой АК на искусственный.

«Агрессивная» лекарственная терапия расслоения аорты (Ао) была впервые предложена Wheat и соавт. в 1960-х гг. Они установили, что снижение САД и уменьшение скорости изгнания крови из ЛЖ (dP/dt) выступают в качестве двух первых целей лекарственной терапии. Лекарственная терапия, первоначально введенная для тяжелых пациентов в качестве альтернативы хирургическому вмешательству, в настоящее время является первым этапом лечения фактически всех пациентов с предполагаемым расслоением Ао до установки окончательного диагноза и служит основой долгосрочной терапии у определенных групп пациентов, особенно при дистальном расслоении Ао.

Всех пациентов с подозрением на острое расслоение аорты (Ао) следует немедленно помещать в отделение острых состояний для стабилизации гемодинамики и мониторинга АД, сердечного ритма и диуреза. Систему для внутриартериального вливания желательно установить в правую руку так, чтобы рука оставалась функциональной во время хирургического вмешательства, когда пережимают Ао. Однако в случаях, когда АД на левой руке выше, чем на правой, систему для внутриартериального вливания следует установить на левой руке.

У пациентов с низкой вероятностью расслоения, которые гемодинамически стабильны, достаточно автоматического контроля АД с помощью манжеты.

а) Снижение артериального давления при расслоении аорты. Начальными терапевтическими целями являются устранение боли и снижение САД до 100-120 мм рг. ст. (среднее 60-75 мм рт. ст.) или до самого низкого уровня, соответствующего адекватной перфузии жизненно важных органов (сердца, головного мозга и почек). Одновременно нужно применять β-АБ независимо от наличия боли или систолической АГ. У пациентов, которые являются кандидатами на хирургическое вмешательство, следует избегать назначения длительно действующих лекарственных препаратов, т.к. они могут усложнить контроль АД во время операции. Боль, которая сама может усилить АГ и тахикардию, следует немедленно устранить путем в/в введения морфина сульфата.

Для быстрого снижения АД эффективен мощный вазодилататор нигропруссид натрия. Начальную инфузию осуществляют со скоростью 20 мкг/мин с титрованием и повышением дозы до 800 мкг/мин в соответствии с реакцией АД. Однако применение только нитропруссида натрия может привести к увеличению отношения dP/dt, что, в свою очередь, может потенциально способствовать дальнейшему расслоению Ао. В связи с этим нужно одновременно применять β-АБ. Для пациентов с острой или хронической ПН (шесто нитропруссида натрия предпочтительнее использовать фенолдорам в/в.

Для быстрого уменьшения dP/dt нужно применять β-АБ в/в в возрастающих дозах до появления признаков удовлетворительной β-блокады, обычно определяемой по ЧСС 60-80 уд/мин в острой ситуации. Поскольку пропранолол был первым повсеместно доступным препаратом, его используют наиболее широко в лечении расслоений Ао. Однако считается, что другие некардиоселективные β-АБ также эффективны. Пронранолол следует применять в/в в дозе по 1 мг каждые 3-5 мин до достижения желаемого эффекта, но максимальная начальная доза не должна превышать 0,15 мг/кг (или 10 мг). Для поддержания адекватной β-блокады пропранолол назначают в/в каждые 4-6 час или в виде постоянной инфузии.

Лабеталол, который блокирует как α-, так и β-адренергические рецепторы, может быть особенно полезен при расслоении аорты (Ао), т.к. эффективно снижает dP/dt и АД. Начальная лоза лабеталола составляет 20 мг, применяют его в/в в течение 2 мин с последующими дополнительными лозами от 40 до 80 мг каждые 10-15 мин (до максимальной общей дозы 300 мг) и контролем ЧСС и АД. Поддерживающее дозирование может быть достигнуто постоянной в/в инфузией начиная с дозы 2 мг/мин с титрованием до 5-10 мг/мин.

β-АБ ультракороткого действия эсмолол особенно полезен пациентам с лабильным АД, если им планируют хирургическое вмешательство, т.к. прием эсмолола при необходимости можно резко прекратить. Препарат применяют в дозе 500 мкг/кг в/в болюсно с последующей постоянной инфузией дозы 50 мкг/кг/мин и титрованием до 200 мкг/кг/мин. Эсмолол также можно использовать как средство для определения безопасности и толерантности у пациентов с ХОБЛ в анамнезе и неопределенным риском развития бронхоспазма в результате применения β-АБ. У таких пациентов можно использовать кардиоселективные β-АБ, такие как атенолол или метопролол.

При наличии противопоказаний к применению β-АБ, включая выраженную синусовую брадикардию, АВ-блокаду II или III степени, ХСН или бронхоспазм, следует рассмотреть друтие препараты, снижающие АД и отношение dP/dt. Днтагонисты кальция, эффективные в лечении гипертонических кризов, применяют и в случае расслоения Ао. Комбинированные вазодилататорные и отрицательные инотропные эффекты дилтиазема и верапамила делают их подходящими препаратами для лечения расслоения Ао. Кроме того, эти препараты можно применять в/в. Нифедипин имеет преимущество в том, что его можно назначать немедленно сублингвально, пока готовят другие препараты. Главным ограничением к применению нифедипина является его малый отрицательный хронотропный или инотропный эффект.

Рефрактерная АГ может стать результатом расслоения аорты (Ао), когда в процесс вовлекаются одна или обе почечные артерии, вызывая высвобождение большого количества ренина. В этой ситуации наиболее эффективным АГП может быть ИАПФ эналаприл в/в, который применяют первоначально в дозе от 0,625 до 1,25 мг каждые 6 час, а затем титруют, если необходимо, до максимальной дозы 5 мг каждые 6 час.

В случае, когда пациент с подозрением на расслоение аорты (Ао) имеет выраженную гипотонию, следует рассмотреть быстрое увеличение объема, учитывая возможность наличия тампонады или разрыва Ао. Перед началом интенсивного лечения такой гипотонии нужно исключить псевдогипотонию (когда АД измеряют на конечности с нарушением кровообращения в результате расслоения). Если для лечения рефрактерной гипотонии абсолютно необходимы вазопрессоры, предпочтительными являются норадреналин или фенилэфрин. Допамин должен быть в резерве для улучшения почечной перфузии, применять его нужно в очень низких дозах, учитывая его способность увеличивать dP/dt.

Как только начата соответствующая лекарственная терапия и пациент достаточно стабилен, следует немедленно провести точные диагностические исследования. Если пациент нестабилен, предпочтительно выполнить ЧПЭхоКГ у постели больного в отделении неотложной помощи или интенсивной терапии, что позволяет продолжать непрерывный мониторинг и терапевтическое вмешательство. Если пациент с сильным подозрением на расслоение становится крайне нестабильным, вероятно, произошел разрыв Ао или тампонада сердца, тогда пациента следует поместить в операционную для хирургического вмешательства, чтобы не тратить время на выполнение диагностических визуализирующих исследований.

В таких ситуациях можно интраоперационно выполнить ЧПЭхоКГ как для подтверждения диагноза, так и в целях подготовки к хирургическому восстановлению аорты (Ао).

2. Лечение тампонады сердца при расслоении аорты. Тампонада сердца — частое осложнение острого проксимального расслоения Ао и одна из наиболее частых причин летальных исходов у этих пациентов. Тампонада сердца также является частой причиной гипотонии у больных с расслоением Ао, поэтому, чтобы стабилизировать состояние пациента, ожидающего хирургического вмешательства, обычно выполняют перикардиоцентез. Однако в ретроспективном исследовании было установлено, что перикардиоцентез в этой ситуации может быть вреден, т.к. способен ускорить гемодинамический коллапс и привести к смерти, а не стабилизировать пациента, как предполагалось ранее. В этом исследовании 7 пациентов исходно были относительно стабильными (6 — с гипотонией, 1 — с нормотензией).

3 из 4 пациентов, кому был успешно выполнен перикардиоцентез, умерли между 5 и 40 мин после процедуры из-за внезапной остановки сердца до хирургического вмешательства. И напротив, из 3 пациентов без перикардиоцентеза никто не умер до хирургического вмешательства. Вероятно, повышение внутриаортального давления, которое следует за перикардиоцентезом, вызывает повторное открытие закрытого сообщения между ложным просветом и перикардиальным пространством, приводя таким образом к рецидиву кровоизлияния и фатальной тампонаде сердца.

В связи с этим, когда пациент с острым расслоением аорты (Ао), осложненным тампонадой сердца, относительно стабилен, риск перикардиоцентеза, скорее всего, превышает пользу вмешательства, поэтому все усилия должны быть направлены на то, чтобы как можно быстрее доставить пациента в операционную для прямого хирургического восстановления Ао и интраоперационного дренажа гемоперикарда. Однако во время операции, если у пациента низкая электрическая активность или выраженная гипотония, попытка реанимировать больного с помощью перикардиоцентеза оправданна и может быть успешной.

Благоразумной стратегией в таких случаях является аспирирование такого количества перикардиальной жидкости, которого достаточно для повышения АД на самом низком приемлемом уровне.

- Читать "Окончательные хирургические методы лечения расслоения аорты"