Советуем для ознакомления:

Кардиология:

Популярные разделы сайта:

Окончательные хирургические методы лечения расслоения аорты

За последние годы удалось прийти к разумному компромиссу между различными хирургическими центрами относительно окончательного лечения расслоения аорты (Ао). Все практикующие врачи согласны с тем, что хирургическое лечение является главным вмешательством при остром проксимальном расслоении Ао по отношению к лекарственной терапии.

Даже при ограниченном прогрессировании проксимального расслоения пациенты подвержены потенциально фатальным последствиям — разрыву аорты (Ао) или тампонаде сердца, острой аортальной регургитации или неврологическим нарушениям. Таким образом, контролируя этот риск, неотложное хирургическое вмешательство обеспечивает лучший прогноз. Очень редко пациентов с проксимальным расслоением, которые отказываются от хирургического вмешательства или которым хирургическое лечение противопоказано (например, из-за возраста или предшествующего заболевания), удается успешно лечить консервативно с 30-суточной выживаемостью 42%.

С другой стороны, у пациентов с острым дистальным расслоением аорты (Ао) риск ранней смерти от осложнений намного меньше, чем у лиц с проксимальным расслоением. Поскольку пациенты с дистальным расслоением, как правило, пожилого возраста и имеют более выраженный атеросклероз или сердечно-легочные заболевания, риск хирургического вмешательства у них часто значительно выше. В больших ретроспективных исследованиях, проведенных в университетах Duke и Stanford, с помощью мультивариабельного анализа пациентов с неосложненным дистальным расслоением было показано, что лекарственная терапия дает результат, эквивалентный результатам хирургического лечения, поэтому лекарственная терапия для таких пациентов является предпочтительным методом.

Исключением могут быть ситуации, когда дистальное расслоение осложняется ишемией жизненно важного органа или конечности, некупируемой болью и быстрым прогрессированием расслоения, при которых лекарственная терапия дает плохие результаты.

У пациентов с хроническим расслоением аорты (Ао), которые выжили в ранний период наивысшего риска смерти, независимо от того, лечили их консервативно или хирургически, последующая госпитальная выживаемость составляет 90%. Соответственно, всем стабильным пациентам с хроническим проксимальным и дистальным расслоением рекомендуется лекарственная терапия, если расслоение не осложняется разрывом, формированием аневризмы, аортальной регургитацией, артериальной окклюзией, распространением или рецидивом расслоения.

Хирургическое лечение расслоения аорты. Показания хирургическому лечению перечислены в таблице ниже. Определять пациента как кандидата на хирургическое лечение следует каждый раз, когда возможно, даже при начальном обследовании, т.к. это важный ориентир для выбора последующих диагностических исследований. Дооперационная смертность у пациентов с острым расслоением Ао колеблется в диапазоне от 3% при быстром хирургическом вмешательстве до 20%, если дооперационное обследование затягивается.

Эти данные подчеркивают необходимость быстрой диагностики и восстановления аорты (Ао), чтобы предупредить даже минимальное прогрессирование расслоения, которое может привести к дальнейшим осложнениям. Хирургический риск для всех пациентов повышается с возрастом, при сопутствующих заболеваниях, просачивании из аневризмы, тампонаде сердца, шоке, цереброваскулярных нарушениях, а также при брыжеечной, почечной или миокардиальной ишемии.

Показания для операции при расслоении аорты

Обычные цели окончательного хирургического лечения — резекция наиболее пораженных сегментов, иссечение, если это возможно, места разрыва интимы и облитерация входа в ложный просвет путем сшивания краев расслоившейся Ао как проксимально, так и дистально. Затем пораженный сегмент, содержащий разрыв интимы, резецируют (обычно это сегмент восходящей Ао при проксимальном разрыве или проксимальная часть нисходящей Ао при дистальном расслоении), а непрерывность аорты восстанавливают с помощью искусственного трансплантата.

Важно подчеркнуть, что, по данным нескольких исследований, немедленная и долгосрочная выживаемость пациентов после хирургического вмешательства существенно не менялась при неудачном иссечении разрыва интимы. Некоторые пациенты с проксимальным расслоением имели разрыв интимы в дуге Ао. Поскольку хирургическое восстановление дуги может увеличивать осложнения и смертность, связанные с процедурой, резекция места разрыва необязательно снизит смертность, поэтому многие хирурги избирательно не восстанавливают дугу Ао, если единственной целью хирургического вмешательства является резекция места разрыва интимы. Однако с усовершенствованием хирургической техники в течение последних 10 лет даже эти повреждения могут быть иссечены с хорошими результатами.

Если расслоение аорты (Ао) осложняется аортальной регургитацией, простая декомпрессия ложного просвета — это иногда все, что нужно, чтобы восстановить подвижное положение створок АК и его функции. Однако чаще бывает, что для сохранения АК необходимо сближение двух слоев расслоившейся аортальной стенки и восстановление положения комиссур с помощью швов; в этой ситуации хирургу поможет проведение интраоперационной ЧПЭхоКГ. Данная хирургическая техника имеет хорошие результаты с довольно низкой частотой рецидива аортальной регургитации при долгосрочном наблюдении. Сохраняя АК таким способом, можно избежать осложнений, связанных с протезированием искусственного клапана, особенно необходимости принимать антикоагулянты per os, которые привносят дополнительный риск для пациентов с возможным в будущем разрывом Ао.

Протезирование искусственного АК необходимо, если попытки восстановить нативный клапан безуспешны или пациент имеет синдром Marfan либо поражение АК. Многие хирурги негативно относятся к замене АК, если после восстановления створок будет оставаться даже умеренная аортальная регургитация, и предпочитают избегать риска, проводя замену АК в более поздние сроки при повторной операции на пораженной Ао. Если проксимальная Ао хрупкая или разрывается, большинство хирургов используют комбинированный искусственный трансплантат (описанный ранее) для комплексной замены восходящей Ао и АК. Метод оперативного вмешательства при расслоении Ао является технически сложным. Стенка пораженной Ао часто рыхлая, поэтому восстановление должно быть выполнено с особой осторожностью.

Важно для укрепления стенки аорты (Ао) и предупреждения прорезывания швов через хрупкие ткани использовать тефлон.

а) Осложнения. Кровотечение, инфекции, легочная недостаточность и ПН составляют большинство наиболее частых ранних осложнений хирургического лечения. Ишемия спинного мозга с параплегией, вызванная ошибочной перевязкой и прекращением кровоснабжения из передней спинальной или межреберных артерий, является редким, но тяжелым последствием хирургического восстановления нисходящей Ао. Поздними осложнениями могут быть прогрессирующая аортальная регургитация, если не был заменен АК, ограниченное формирование аневризмы и рецидивирующее расслоение в первом или другом участке Ао. После внедрения современных оперативных методов 30-суточная выживаемость пациентов с проксимальным и дистальным расслоением составляет 74 и 69% соответственно.

б) Новые хирургические технологии при расслоении аорты. В качестве модификации стандартных оперативных методов многие хирурги в настоящее время применяют тканевый клей для соединения отслоившихся аортальных слоев, устранения ложного просвета и укрепления рыхлых тканей Ао, чтобы улучшить анастомозы. После резекции пораженного сегмента Ао этот клей используют вместо швов для герметизации ложного просвета культи Ао перед имплантацией дакронового протеза. Клей не только уплотняет и укрепляет хрупкую ткань расслоившейся Ао, но может также упростить операцию, облегчить поддержку АК и потенциально уменьшить частоту формирования поздней аневризмы корня Ао.

В некоторых сообщениях говорится о снижении заболеваемости и смертности благодаря этим новым методам, но другие исследователи полагают, что использование клея может привести к поздним осложнениям в виде некроза тканей, особенно если клей используют неправильно. До широкого внедрения тканевого клея необходимо прямое сравнение с действующими стандартными методами оперативного лечения.

Операция при расслоении аорты

- Читать "Окончательные эндоваскулярные методы лечения расслоения аорты"

Оглавление темы "Расслоение аорты.":
  1. Классификация расслоения аорты
  2. Причины и механизмы развития расслоения аорты
  3. Симптомы и клиника расслоения аорты
  4. Методы обследования при расслоении аорты
  5. Неотложная терапия расслоении аорты. Лекарства
  6. Окончательные хирургические методы лечения расслоения аорты
  7. Окончательные эндоваскулярные методы лечения расслоения аорты

Если остались вопросы - смело задавайте: