Электрокардиография при инфаркте миокарда. ЭКГ при инфаркте
У большинства пациентов с ИМ↑ST некоторые изменения могут быть зафиксированы при сравнении серии ЭКГ. Однако многие факторы ограничивают возможности ЭКГ при диагностике ИМ: степень повреждения миокарда, давность ИМ, его локализация, наличие дефектов проводимости, наличие предыдущих ИМ или острого перикардита, изменения в концентрациях электролитов и назначение кардиологических средств.
Изменения сегмента ST и зубца Т весьма неспецифичны и могут возникать в различных условиях, включая стабильную и нестабильную стенокардию, желудочковую гипертрофию, острый и хронический перикардит, миокардит, раннюю реполяризацию, электролитный дисбаланс, шок, нарушения обмена веществ и назначение сердечных гликозидов. Последовательная регистрация ЭКГ может оказать значительную помощь при дифференциальной диагностике этих заболеваний и ИМ↑ST. Преходящие изменения свидетельствуют о стенокардии или электролитных нарушениях, а стойкие изменения — об ИМ, если другие причины (например шок, назначение гликозидов и нарушения обмена веществ) могут быть исключены. Тем не менее серия ЭКГ в 12 стандартных отведениях остается мощным и чрезвычайно полезным методом выявления и определения локализации ИМ. Анализ отведений, демонстрирующих TST, может помочь в определении места окклюзии инфаркт-связанной КА.
Степень смещения сегмента ST на ЭКГ, локализация ИМ и длительность комплекса QRS коррелируют с риском неблагоприятных исходов. Даже если на ЭКГ имеется блокада левой ножки пучка Гиса, ИМ можно диагностировать при выраженном отклонении сегмента ST выше того значения, которое может быть объяснено нарушением проводимости. В дополнение к диагностической и прогностической информации ЭКГ в 12 отведениях предоставляет ценную неинвазивную информацию об успешности реперфузии при ИМ↑ST.
Хотя существует общее согласие по критериям ЭКГ и векторкардиографии для выявления ИМ передней и нижней стенок сердца, в отношении критериев для боковых и задних ИМ мнения расходятся, даже терминология для этих зон может различаться. Согласительная группа рекомендовала исключить термин «задний» и использовать «боковой» в соответствии с современным пониманием сегментарной анатомии сердца относительно его положения в грудной клетке.
Пациенты с патологическим зубцом R в отведении V1 (длительностью 0,04 сек и/или отношением R/S > 1 при отсутствии преждевременного возбуждения или гипертрофии ПЖ с нижними или боковыми зубцами Q имеют повышенную частоту изолированной окклюзии левой огибающей артерии (ЛОА) без коллатерального кровотока; такие пациенты имеют более низкую ФВ, увеличение КСО и более высокую частоту осложнений, чем у пациентов с нижним ИМ, вследствие изолированной окклюзии правой КА.
У большинства пациентов изменения на ЭКГ после ИМ сохраняются на всю оставшуюся жизнь, особенно при наличии зубцов Q. Но в небольшом количестве наблюдений типичные изменения исчезают, зубцы Q регрессируют, а ЭКГ может даже вернуться к норме через несколько лет. Известны некоторые состояния, при которых изменения зубцов Q могут симулировать ИМ. К условиям, при которых возможна имитация на ЭКГ признаков ИМ (модель псевдоинфаркта), относятся желудочковая гипертрофия, нарушения проводимости, преждевременное возбуждение, первичные поражения миокарда, пневмоторакс, эмболия легочной артерии, амилоидоз сердца, первичные и метастатические опухоли сердца, травматические болезни сердца, внутричерепные кровоизлияния, гиперкалиемия, перикардит, ранняя реполяризация и саркоидоз сердца.
(А) 17 миокардиальных сегментов в формате полярной диаграммы с наложением артериального снабжения из левой передней нисходящей артерии (ЛПНА) (Б),
правой коронарной артерии (ПКА) (В) и левой огибающей артерии (ЛОА)
(Г) (Д) Размещение отведений при стандартной ЭКГ по отношению к полярной диаграмме.
Инфаркт-связанную КА можно определить по расположению отведений, дающих подъем сегмента ST, с учетом информации на А-Г.
Например, наиболее выраженный подъем сегмента ST отмечается в отведениях, перекрывающих сегменты 1, 2, 7, 8, 13, 14 и 17.
Следовательно, инфаркт-связанной КА является ЛПНА.
aVF, aVL, aVR, V1,-V6 — поверхностные отведения; D1 — первая диагональная ветвь;
S1 — первая перегородочная ветвь; АТК — артерия тупого края; ЗБА —- заднебазальная артерия;
ЗбА — заднебоковая артерия; ЗНА — задняя нисходящая артерия.
а) Инфаркты с зубцом Q и без зубца Q. Как уже отмечалось, наличие или отсутствие зубцов Q на ЭКГ не позволяет достоверно различить трансмуральный и не-трансмуральный ИМ. Зубцы Q на ЭКГ отражают нарушения электрической активности, но не являются проявлениями необратимых повреждений миокарда. Кроме того, отсутствие зубцов Q может просто свидетельствовать о нечувствительности ЭКГ в 12 стандартных отведениях, особенно в зонах ЛЖ, снабжаемых ЛОА. Ангиографические исследования пациентов при ИМ↑ST показывают более высокую частоту субтотальной окклюзии заинтересованной КА и увеличенный коллатеральный кровоток в зоне ИМ. Данные наблюдений показывают, что ИМ↑ST чаще встречается у пожилых пациентов и пациентов с ИМ в анамнезе.
б) Удаленная ишемия. У пациентов, имеющих характерные для ИМ↑ST новые зубцы Q и TST в одной зоне, часто присутствует депрессия сегмента ST в других областях. Эти дополнительные изменения сегмента ST, свидетельствующие о худшем прогнозе, вызваны либо ишемией вне зоны ИМ, называемой удаленной ишемией, либо реципрокным электрическим феноменом. Ассоциированной депрессии сегмента ST в передних отведениях, наблюдаемой у пациентов с острым нижним ИМ↑ST, уделено достаточно много внимания.
Однако, несмотря на клиническую значимость дифференциальной диагностики депрессии сегмента ST в передних отведениях у таких пациентов, включая ишемию передних отделов, нижнебоковой ИМ и истинно реципрокные изменения, достоверно дифференцировать подобные нарушения с помощью ЭКГ или векторкардиографией невозможно. Депрессия прекордиальных сегментов ST чаще всего связана с обширным ИМ боковой или нижней части перегородки, а не с передней субэндокардиальной ишемией, но необходимо с помощью визуализирующих методов, например ЭхоКГ, подтвердить наличие нарушений движения передней стенки .
в) Инфаркт правого желудочка. ↑ST в правых грудных отведениях (V1, V3R-V6R) — относительно чувствительный и специфичный признак ИМ ПЖ. Иногда при ОИМ ПЖ регистрируется ↑ST в отведениях V2 и V3; это происходит только при минимальном поражении нижней стенки ЛЖ. Обычно конкурирующее поражение нижней стенки подавляет этот tST в области передней стенки вследствие поражения ПЖ. Аналогично ИМ ПЖ может уменьшать депрессию сегмента ST при ИМ нижней стенки. Изменения в интервалах QS или QR в отведениях V3R и/или V4R также предполагают некроз миокарда ПЖ, но имеют меньшую точность прогноза, чем смещение сегмента ST в этих отведениях.
Учебное видео ЭКГ при инфаркте миокарда
- Читать "Рентгенография при инфаркте миокарда"
Оглавление темы "Инфаркт миокарда.":- Кардиологическое обследование при инфаркте миокарда (ИМ)
- Сывороточные маркеры инфаркта миокарда в анализе крови
- Дополнительные анализы крови при инфаркте миокарда (ИМ)
- Электрокардиография при инфаркте миокарда. ЭКГ при инфаркте
- Рентгенография при инфаркте миокарда
- Эхокардиография (ЭхоКГ) при инфаркте миокарда
- КТ и МРТ при инфаркте миокарда
- Методы оценки размера инфаркта миокарда
- Оказание медицинской помощи при инфаркте миокарда до госпитализации (на догоспитальном этапе)
- Основное лечение инфаркта миокарда в больнице (в отделении неотложной помощи)