Оказание медицинской помощи при инфаркте миокарда до госпитализации (на догоспитальном этапе)
Несмотря на то что в лечении инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST достигнуты значительные успехи, еще многое предстоит сделать. Необходимо обратить особое внимание на лечение пожилых пациентов, женщин и представителей этнических меньшинств. Среди пациентов с ИМ↑ST, госпитализированных из-за других медицинских проблем, значительно повышены заболеваемость и смертность по сравнению с пациентами, госпитализированными по поводу ИМ↑ST.
Следует остановиться на этапах оказания помощи при ИМ↑ST в соответствии с хронологией взаимодействия клинициста и пациента. Первичная и вторичная профилактика ИМ↑ST обсуждены в отдельных статьях на сайте. В этой статье и последующих рассматривается терапия ИМ↑ST в начале заболевания (догоспитальный этап, предварительная диагностика и лечение в отделении неотложной помощи, методы реперфузии), ведение в стационаре (лекарственная терапия, профилактика аритмий и осложнений, подготовка к выписке), а также вторичная профилактика ИМ↑ST.
В отдельной статье описан метод чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с ИМ↑ST.
Оказание медицинской помощи при инфаркте миокарда до госпитализации (на догоспитальном этапе). Веление пациентов с подозрением на ИМ↑ST на догоспитальном этапе является ключевым моментом, определяющим их выживаемость. Большинство летальных исходов, связанных с ИМ↑ST, регистрируют в течение первого часа от начала болевого синдрома, что обусловлено развитием фибрилляции желудочков (ФЖ).
В связи с этим невозможно переоценить необходимость немедленного начала основных реанимационных мероприятий и быстрой транспортировки пациента в стационар. Основными параметрами, определяющими задержку в оказании своевременной помощи, являются:
(1) время, которое пациент тратит на оценку тяжести своего состояния и необходимости обращения за медицинской помощью;
(2) время для оценки состояния на догоспитальном этапе, оказания первой помощи и транспортировки;
(3) время, потраченное на диагностику и начало лечебных мероприятий в стационаре («дверь-игла» для пациентов, получающих тромболитическую терапию, и «дверь-баллон» для пациентов, которым выполняют интервенционное вмешательство);
(4) время от начала терапии до восстановления кровотока.
Факторами, коррелирующими с отсроченным обращением за медицинской помощью, являются пожилой возраст, женский пол, негроидная раса, низкий социально-экономический статус, наличие стенокардии или СД в анамнезе, обращение за консультацией к супругу, родственнику или семейному врачу. Медицинским работникам следует проводить информационно-просветительскую работу среди пациентов с риском развития ИМ↑ST (например, среди больных гипертонической болезнью, СД, со стенокардией в анамнезе).
Необходимо рассказывать пациентам и их родственникам, в каких ситуациях следует немедленно обращаться за медицинской помощью, а именно при появлении дискомфорта в груди, слабости в конечностях, а также одышки, особенно с обильным потоотделением, головокружения, сердцебиения и чувства страха смерти. И хотя многие пациенты избегают подобных обсуждений и стараются свести к минимуму вероятность своего обращения за неотложной медицинской помощью, необходимо акцентировать их внимание на профилактике и лечении потенциально угрожающих жизни нарушений ритма и на возможности спасения миокарда путем реперфузии, где время играет важную роль.
Пациентов также следует научить приему нитроглицерина сублингвально и рекомендовать вызов неотложной медицинской помощи (НМП), когда чувство дискомфорта в груди продолжается > 5 мин.
Выбор конкретной стратегии зависит от способа транспортировки пациента и возможностей принимающего стационара.
(А) Пациента транспортирует неотложная медицинская помощь (НМП) после звонка в службу 911. Время транспортировки в больницу варьирует, но цель — не превысить общее время ишемии 120 мин.
Существует три варианта:
(1) если бригада НМП оснащена оборудованием для фибринолитической терапии (ФЛТ) и препаратами и пациент подходит для проведения этой терапии, необходимо начать фибринолиз на догоспитальном этапе в течение 30 мин от прибытия бригады НМП на место события;
(2) если бригада НМП не имеет возможности проводить догоспитальный фибринолиз, а пациента транспортируют в стационар, где невозможно выполнение НКВ, время «дверь-игла» в стационаре должно составлять < 30 мин для пациентов, которым показана ФЛТ;
(3) если бригада НМП не имеет возможности провести догоспитальный фибринолиз, а пациента транспортируют в стационар, где возможно выполнение НКВ, время «дверь-баллон» должно быть < 90 мин.
Межгоспитальная транспортировка. Необходим перевод пациента в другую клинику, в которой возможно выполнение НКВ, для проведения механической реваскуляризации, если:
(1) существуют противопоказания к ФЛТ;
(2) НКВ может быть начато незамедлительно (< 90 мин после поступления пациента в первый стационар или < 60 мин, считая от времени, когда мог быть начат фибринолиз в первом стационаре;
(3) ФЛТ была проведена, но оказалась неэффективной, поэтому необходимо спасительное НКВ.
При развитии рецидивирующей ишемии возможен несрочный вторичный перевод из стационара в стационар (Б).
Самостоятельная транспортировка. Самостоятельное поступление больных стараются предотвращать. Если пациент поступает в стационар, где нет возможности провести НКВ, время «дверь-игла» должно составлять < 30 мин.
Если пациент поступает в клинику, где есть возможность выполнить НКВ, время «дверь-баллон» должно составлять < 90 мин. Лечебные мероприятия и рекомендации после госпитализации такие же.
(Б) Пациентам, которым выполнен фибринолиз, рекомендуется провести стратификацию риска неинвазивными методами с целью определения необходимости проведения спасительной НКВ (после неуспешного фибринолиза) или НКВ при наличии признаков ишемии. Независимо от первичного метода реперфузии всем пациентам следует назначить лечение в стационаре, а также вторичную профилактику ИМ↑ST. КШ — коронарное шунтирование; ЭКГ — электрокардиография.
* Целью системы здравоохранения является выявление и лечение больных ИМ↑ST, чтобы время «дверь-игла» (или «НМП-игла») составляло до 30 мин, а время «дверь-баллон» (или «НМП-баллон») — до 90 мин. Эти временные показатели следует рассматривать как максимальные в условиях отдельно взятой системы. Нужно стремиться достичь еще более коротких временных промежутков при ИМ↑ST.
Видео неотложной помощи при инфаркте миокарда
а) Служба неотложной медицинской помощи (НМП) при инфаркте миокарда. В задачи службы НМП входят три важных компонента: экстренная медицинская транспортировка, первая помощь, амбулаторная неотложная медицинская помощь. Постоянно идет работа по сокращению времени до начала лечения пациентов с ИМ↑ST, которая заключается в расширении зоны деятельности службы 911, совершенствовании организации ее работы, внедрении портативных дефибрилляторов в практику службы НМП, а также в установке портативных дефибрилляторов с внешним питанием в общественных местах.
Хорошо оснащенные автомобили и вертолеты службы НМП и персонал, обученный навыкам оказания интенсивной помощи при ИМ↑ST, позволяют использовать определенные методы лечения еще на этапе транспортировки пациента в стационар. Для эффективной работы такого транспорта необходимы радиокоммуникационные системы с хорошо продуманным местоположением. Эти подразделения должны быть оборудованы автономной системой мониторирования жизненно важных функций, дефибриллятором, баллоном с кислородом, эндотрахеальными трубками для интубации и отсосом, а также стандартным набором лекарственных препаратов.
Все чаще на подстанциях службы НМП используют метод радиотелеметрии, позволяющий передавать ЭКГ на пульт медицинского диспетчера, что значительно упрощает диагностику ИМ↑ST. С целью стратификации пациентов на группы высокого и низкого риска оценивают возраст, ЧСС и величину АД.
Эффективность лечения на догоспитальном этапе зависит от нескольких факторов: скорейшего купирования болевого синдрома, снижения активности СНС, устранения жизнеугрожающих аритмий, например желудочковой тахикардии (ЖТ), а также проведения при необходимости немедленной дефибрилляции. Проводимые лечебные вмешательства ни в коем случае не должны задерживать незамедлительную транспортировку пациента в стационар.
Слева направо последовательно расположены временные периоды,
которые необходимы пациентам для распознавания симптомов и обращения за медицинской помощью, транспортировки его в стационар,
принятия решения в стационаре и определения тактики реперфузии, а также время на восстановление кровотока с момента начала реперфузионной терапии.
Время до начала фибринолитической терапии называют временем «дверь-игла» (Д-И); далее следует период, затрачиваемый на фармакологическое восстановление кровотока.
Для перевода пациента в отделение катетеризации с целью выполнения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) нужно больше времени, которое называют временем «дверь-баллон» (Д-Б),
но восстановление кровотока в эпикардиальной инфаркт-связанной артерии происходит сразу после ЧКВ.
Перечислены различные методы сокращения времени до реперфузии и целевые временные интервалы для различных задержек.
ИМ — инфаркт миокарда; СМИ — средства массовой информации; ЭКГ — электрокардиография.
б) Догоспитальный фибринолиз при инфаркте миокарда. Потенциальная эффективность фибринолиза на догоспитальном этапе в сравнении с проведением его в больнице была изучена в нескольких рандомизированных клинических исследованиях (РКИ). Несмотря на то что ни в одном отдельно взятом исследовании не было доказано значимого снижения показателей смертности у больных в группе догоспитального начала тромболитической терапии (ТЛТ), были получены убедительные данные, что раннее начало ТЛТ имеет несомненные преимущества; в метаанализе исследований было выявлено снижение смертности на 17%.
Результаты исследования CAPTIM (Comparison of Angioplasty and Prehospital Thrombolysis in Acute Myocardial Infarction) показали, что среди пациентов с ИМ↑ST, которым был проведен фибринолиз на догоспитальном этапе, отмечались более низкие показатели смертности по сравнению с пациентами, которым выполнили первичное ЧКВ, особенно если вмешательство было проведено в течение 2 час от начала болевого синдрома. О преимуществах догоспитального тромболизиса также свидетельствуют данные нескольких регистров.
Для решения о том, могут ли бригады НМП самостоятельно осуществлять фибринолитическую терапию (ФАТ), необходимо взвесить все за и против. Наибольшее снижение показателей смертности отмечается у больных, которым реперфузионную терапию стали проводить в первые 60-90 мин от начала боли. Оптимально выбранная стратегия работы НМП, когда лечение начинают в течение первых 30 мин, а транспортировка пациента занимает 15-30 мин, может быть экономически эффективнее, чем оборудование всех машин НМП инструментарием для проведения ФАТ.
В последней ситуации необходимы длительное обучение персонала, установка компьютеризированной системы для ЭКГ или систем радиотелеметрии для передачи ЭКГ на центральный пульт диспетчера, а также добавление к стандар тному набору препаратов тромболитических лекарственных средств. Наибольшую пользу может принести ФАТ, выполненная на догоспитальном этапе, если время транспортировки в стационар может занять более 60-90 мин, а бригада НМП обучена и имеет опыт выполнения ФАТ. Таким образом, догоспитальную ФАТ имеет смысл проводить в тех ситуациях, когда в бригаде НМП есть врач или обученный фельдшер, возможность для передачи и анализа ЭКГ в 12 отведениях, а также в режиме online работает команда врачей, которые могут дать разрешение на проведение ФАТ на догоспитальном этапе.
Учебное видео тромболизис при инфаркте миокарда
- Читать "Основное лечение инфаркта миокарда в больнице (в отделении неотложной помощи)"
Оглавление темы "Инфаркт миокарда.":- Кардиологическое обследование при инфаркте миокарда (ИМ)
- Сывороточные маркеры инфаркта миокарда в анализе крови
- Дополнительные анализы крови при инфаркте миокарда (ИМ)
- Электрокардиография при инфаркте миокарда. ЭКГ при инфаркте
- Рентгенография при инфаркте миокарда
- Эхокардиография (ЭхоКГ) при инфаркте миокарда
- КТ и МРТ при инфаркте миокарда
- Методы оценки размера инфаркта миокарда
- Оказание медицинской помощи при инфаркте миокарда до госпитализации (на догоспитальном этапе)
- Основное лечение инфаркта миокарда в больнице (в отделении неотложной помощи)