Советуем для ознакомления:

Кардиология:

Популярные разделы сайта:

Оказание медицинской помощи при инфаркте миокарда до госпитализации (на догоспитальном этапе)

Несмотря на то что в лечении инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST достигнуты значительные успехи, еще многое предстоит сделать. Необходимо обратить особое внимание на лечение пожилых пациентов, женщин и представителей этнических меньшинств. Среди пациентов с ИМ↑ST, госпитализированных из-за других медицинских проблем, значительно повышены заболеваемость и смертность по сравнению с пациентами, госпитализированными по поводу ИМ↑ST.

Следует остановиться на этапах оказания помощи при ИМ↑ST в соответствии с хронологией взаимодействия клинициста и пациента. Первичная и вторичная профилактика ИМ↑ST обсуждены в отдельных статьях на сайте. В этой статье и последующих рассматривается терапия ИМ↑ST в начале заболевания (догоспитальный этап, предварительная диагностика и лечение в отделении неотложной помощи, методы реперфузии), ведение в стационаре (лекарственная терапия, профилактика аритмий и осложнений, подготовка к выписке), а также вторичная профилактика ИМ↑ST.

В отдельной статье описан метод чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с ИМ↑ST.

Оказание медицинской помощи при инфаркте миокарда до госпитализации (на догоспитальном этапе). Веление пациентов с подозрением на ИМ↑ST на догоспитальном этапе является ключевым моментом, определяющим их выживаемость. Большинство летальных исходов, связанных с ИМ↑ST, регистрируют в течение первого часа от начала болевого синдрома, что обусловлено развитием фибрилляции желудочков (ФЖ).

В связи с этим невозможно переоценить необходимость немедленного начала основных реанимационных мероприятий и быстрой транспортировки пациента в стационар. Основными параметрами, определяющими задержку в оказании своевременной помощи, являются:
(1) время, которое пациент тратит на оценку тяжести своего состояния и необходимости обращения за медицинской помощью;
(2) время для оценки состояния на догоспитальном этапе, оказания первой помощи и транспортировки;
(3) время, потраченное на диагностику и начало лечебных мероприятий в стационаре («дверь-игла» для пациентов, получающих тромболитическую терапию, и «дверь-баллон» для пациентов, которым выполняют интервенционное вмешательство);
(4) время от начала терапии до восстановления кровотока.

Факторами, коррелирующими с отсроченным обращением за медицинской помощью, являются пожилой возраст, женский пол, негроидная раса, низкий социально-экономический статус, наличие стенокардии или СД в анамнезе, обращение за консультацией к супругу, родственнику или семейному врачу. Медицинским работникам следует проводить информационно-просветительскую работу среди пациентов с риском развития ИМ↑ST (например, среди больных гипертонической болезнью, СД, со стенокардией в анамнезе).

Необходимо рассказывать пациентам и их родственникам, в каких ситуациях следует немедленно обращаться за медицинской помощью, а именно при появлении дискомфорта в груди, слабости в конечностях, а также одышки, особенно с обильным потоотделением, головокружения, сердцебиения и чувства страха смерти. И хотя многие пациенты избегают подобных обсуждений и стараются свести к минимуму вероятность своего обращения за неотложной медицинской помощью, необходимо акцентировать их внимание на профилактике и лечении потенциально угрожающих жизни нарушений ритма и на возможности спасения миокарда путем реперфузии, где время играет важную роль.

Пациентов также следует научить приему нитроглицерина сублингвально и рекомендовать вызов неотложной медицинской помощи (НМП), когда чувство дискомфорта в груди продолжается > 5 мин.

Транспортировка и начало лечения инфраркта миокарда
Способы транспортировки пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМ↑ST) и начальная реперфузионная терапия. Реперфузии у пациентов с ИМ↑ST можно достичь с помощью фармакологического (фибринолиз) или катетеризационного (первичное чрескожное коронарное вмешательство, НКВ) подхода.
Выбор конкретной стратегии зависит от способа транспортировки пациента и возможностей принимающего стационара.
(А) Пациента транспортирует неотложная медицинская помощь (НМП) после звонка в службу 911. Время транспортировки в больницу варьирует, но цель — не превысить общее время ишемии 120 мин.
Существует три варианта:
(1) если бригада НМП оснащена оборудованием для фибринолитической терапии (ФЛТ) и препаратами и пациент подходит для проведения этой терапии, необходимо начать фибринолиз на догоспитальном этапе в течение 30 мин от прибытия бригады НМП на место события;
(2) если бригада НМП не имеет возможности проводить догоспитальный фибринолиз, а пациента транспортируют в стационар, где невозможно выполнение НКВ, время «дверь-игла» в стационаре должно составлять < 30 мин для пациентов, которым показана ФЛТ;
(3) если бригада НМП не имеет возможности провести догоспитальный фибринолиз, а пациента транспортируют в стационар, где возможно выполнение НКВ, время «дверь-баллон» должно быть < 90 мин.
Межгоспитальная транспортировка. Необходим перевод пациента в другую клинику, в которой возможно выполнение НКВ, для проведения механической реваскуляризации, если:
(1) существуют противопоказания к ФЛТ;
(2) НКВ может быть начато незамедлительно (< 90 мин после поступления пациента в первый стационар или < 60 мин, считая от времени, когда мог быть начат фибринолиз в первом стационаре;
(3) ФЛТ была проведена, но оказалась неэффективной, поэтому необходимо спасительное НКВ.
При развитии рецидивирующей ишемии возможен несрочный вторичный перевод из стационара в стационар (Б).
Самостоятельная транспортировка. Самостоятельное поступление больных стараются предотвращать. Если пациент поступает в стационар, где нет возможности провести НКВ, время «дверь-игла» должно составлять < 30 мин.
Если пациент поступает в клинику, где есть возможность выполнить НКВ, время «дверь-баллон» должно составлять < 90 мин. Лечебные мероприятия и рекомендации после госпитализации такие же.
(Б) Пациентам, которым выполнен фибринолиз, рекомендуется провести стратификацию риска неинвазивными методами с целью определения необходимости проведения спасительной НКВ (после неуспешного фибринолиза) или НКВ при наличии признаков ишемии. Независимо от первичного метода реперфузии всем пациентам следует назначить лечение в стационаре, а также вторичную профилактику ИМ↑ST. КШ — коронарное шунтирование; ЭКГ — электрокардиография.
* Целью системы здравоохранения является выявление и лечение больных ИМ↑ST, чтобы время «дверь-игла» (или «НМП-игла») составляло до 30 мин, а время «дверь-баллон» (или «НМП-баллон») — до 90 мин. Эти временные показатели следует рассматривать как максимальные в условиях отдельно взятой системы. Нужно стремиться достичь еще более коротких временных промежутков при ИМ↑ST.

Видео неотложной помощи при инфаркте миокарда

При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь

а) Служба неотложной медицинской помощи (НМП) при инфаркте миокарда. В задачи службы НМП входят три важных компонента: экстренная медицинская транспортировка, первая помощь, амбулаторная неотложная медицинская помощь. Постоянно идет работа по сокращению времени до начала лечения пациентов с ИМ↑ST, которая заключается в расширении зоны деятельности службы 911, совершенствовании организации ее работы, внедрении портативных дефибрилляторов в практику службы НМП, а также в установке портативных дефибрилляторов с внешним питанием в общественных местах.

Хорошо оснащенные автомобили и вертолеты службы НМП и персонал, обученный навыкам оказания интенсивной помощи при ИМ↑ST, позволяют использовать определенные методы лечения еще на этапе транспортировки пациента в стационар. Для эффективной работы такого транспорта необходимы радиокоммуникационные системы с хорошо продуманным местоположением. Эти подразделения должны быть оборудованы автономной системой мониторирования жизненно важных функций, дефибриллятором, баллоном с кислородом, эндотрахеальными трубками для интубации и отсосом, а также стандартным набором лекарственных препаратов.

Все чаще на подстанциях службы НМП используют метод радиотелеметрии, позволяющий передавать ЭКГ на пульт медицинского диспетчера, что значительно упрощает диагностику ИМ↑ST. С целью стратификации пациентов на группы высокого и низкого риска оценивают возраст, ЧСС и величину АД.

Эффективность лечения на догоспитальном этапе зависит от нескольких факторов: скорейшего купирования болевого синдрома, снижения активности СНС, устранения жизнеугрожающих аритмий, например желудочковой тахикардии (ЖТ), а также проведения при необходимости немедленной дефибрилляции. Проводимые лечебные вмешательства ни в коем случае не должны задерживать незамедлительную транспортировку пациента в стационар.

Задержки начала лечения инфаркта миокарда
Основные задержки по времени между началом инфаркта и восстановлением кровотока в инфаркт-связанной артерии.
Слева направо последовательно расположены временные периоды,
которые необходимы пациентам для распознавания симптомов и обращения за медицинской помощью, транспортировки его в стационар,
принятия решения в стационаре и определения тактики реперфузии, а также время на восстановление кровотока с момента начала реперфузионной терапии.
Время до начала фибринолитической терапии называют временем «дверь-игла» (Д-И); далее следует период, затрачиваемый на фармакологическое восстановление кровотока.
Для перевода пациента в отделение катетеризации с целью выполнения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) нужно больше времени, которое называют временем «дверь-баллон» (Д-Б),
но восстановление кровотока в эпикардиальной инфаркт-связанной артерии происходит сразу после ЧКВ.
Перечислены различные методы сокращения времени до реперфузии и целевые временные интервалы для различных задержек.
ИМ — инфаркт миокарда; СМИ — средства массовой информации; ЭКГ — электрокардиография.

б) Догоспитальный фибринолиз при инфаркте миокарда. Потенциальная эффективность фибринолиза на догоспитальном этапе в сравнении с проведением его в больнице была изучена в нескольких рандомизированных клинических исследованиях (РКИ). Несмотря на то что ни в одном отдельно взятом исследовании не было доказано значимого снижения показателей смертности у больных в группе догоспитального начала тромболитической терапии (ТЛТ), были получены убедительные данные, что раннее начало ТЛТ имеет несомненные преимущества; в метаанализе исследований было выявлено снижение смертности на 17%.

Результаты исследования CAPTIM (Comparison of Angioplasty and Prehospital Thrombolysis in Acute Myocardial Infarction) показали, что среди пациентов с ИМ↑ST, которым был проведен фибринолиз на догоспитальном этапе, отмечались более низкие показатели смертности по сравнению с пациентами, которым выполнили первичное ЧКВ, особенно если вмешательство было проведено в течение 2 час от начала болевого синдрома. О преимуществах догоспитального тромболизиса также свидетельствуют данные нескольких регистров.

Для решения о том, могут ли бригады НМП самостоятельно осуществлять фибринолитическую терапию (ФАТ), необходимо взвесить все за и против. Наибольшее снижение показателей смертности отмечается у больных, которым реперфузионную терапию стали проводить в первые 60-90 мин от начала боли. Оптимально выбранная стратегия работы НМП, когда лечение начинают в течение первых 30 мин, а транспортировка пациента занимает 15-30 мин, может быть экономически эффективнее, чем оборудование всех машин НМП инструментарием для проведения ФАТ.

В последней ситуации необходимы длительное обучение персонала, установка компьютеризированной системы для ЭКГ или систем радиотелеметрии для передачи ЭКГ на центральный пульт диспетчера, а также добавление к стандар тному набору препаратов тромболитических лекарственных средств. Наибольшую пользу может принести ФАТ, выполненная на догоспитальном этапе, если время транспортировки в стационар может занять более 60-90 мин, а бригада НМП обучена и имеет опыт выполнения ФАТ. Таким образом, догоспитальную ФАТ имеет смысл проводить в тех ситуациях, когда в бригаде НМП есть врач или обученный фельдшер, возможность для передачи и анализа ЭКГ в 12 отведениях, а также в режиме online работает команда врачей, которые могут дать разрешение на проведение ФАТ на догоспитальном этапе.

Противопоказания к тромболитической терапии при инфаркте миокарда

Учебное видео тромболизис при инфаркте миокарда

При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь

- Читать "Основное лечение инфаркта миокарда в больнице (в отделении неотложной помощи)"

Оглавление темы "Инфаркт миокарда.":
  1. Кардиологическое обследование при инфаркте миокарда (ИМ)
  2. Сывороточные маркеры инфаркта миокарда в анализе крови
  3. Дополнительные анализы крови при инфаркте миокарда (ИМ)
  4. Электрокардиография при инфаркте миокарда. ЭКГ при инфаркте
  5. Рентгенография при инфаркте миокарда
  6. Эхокардиография (ЭхоКГ) при инфаркте миокарда
  7. КТ и МРТ при инфаркте миокарда
  8. Методы оценки размера инфаркта миокарда
  9. Оказание медицинской помощи при инфаркте миокарда до госпитализации (на догоспитальном этапе)
  10. Основное лечение инфаркта миокарда в больнице (в отделении неотложной помощи)
Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.