В соответствии с классическими критериями ВОЗ по диагностике ИМ, необходимо присутствие по крайней мере двух из следующих трех признаков: дискомфорт в груди ишемического типа в анамнезе, развитие изменений на серии ЭКГ, подъем и снижение уровней сердечных маркеров в сыворотке. Существуют значительные различия в проявлениях ИМ, что отражает следующая статистика.

Подъем сегмента ST и появление зубца Q на ЭКГ — два признака, которые свидетельствуют о высокой вероятности ИМ, но присутствуют лишь в 50% случаев. Около 25% пациентов с ИМ не имеют классической боли в груди, и ИМ не будет диагностирован, если только случайно не будет зафиксирован на ЭКГ, зарегистрированной в ближайшее время к моменту начала ИМ, или если патологические зубцы Q будут постоянно наблюдаться при последующих обследованиях. ЭКГ, не подтверждающую диагноз ИМ, регистрируют у 50% пациентов, обратившихся в отделение неотложной помощи с болью в груди, но которым в конечном счете ставят именно этот диагноз.

Среди пациентов, поступивших в больницу с болью в груди, < 20% впоследствии ставят диагноз «инфаркт миокарда». В связи с этим у большинства больных врач должен определять уровни сердечных маркеров в сыворотке через определенные промежутки времени, чтобы установить ИМ или выполнить дифференциальную диагностику; такие исследования также могут быть полезны для определения приблизительного размера ИМ.

Возможность определения сывороточных сердечных маркеров, которые обладают существенно большей чувствительностью к повреждению миокарда, позволяет врачам диагностировать ИМ дополнительно у 30% пациентов, для которых в прошлом не было достаточных критериев для диагностики ИМ. Применение более чувствительных биомаркеров ИМ в сочетании с использованием более точных методов визуализации обусловило необходимость определения новых критериев ИМ.

Вследствие повышенной чувствительности кардиоспецифичных Тр для обнаружения небольших ИМ возникают новые проблемы:
(1) все больше пациентов выписывают с диагнозом «инфаркт миокарда», а не «нестабильная стенокардия»;
(2) необходимо учитывать последующий образ жизни пациента и страхование последствий;
(3) эпидемиологические исследования, отслеживая частоту ИМ с течением времени, должны принимать во внимание улучшение возможностей диагностики ИМ в современных когортах пациентов.

Хотя эти соображения относятся непосредственно к пациентам с НС или ИМ↑ST из числа лиц с ОКС, общая дискуссия на тему сердечных биомаркеров содержится в этой главе, поскольку, когда биомаркеры используют для оценки пациентов с ИМ↑ST, научные аспекты патофизиологических концепций и методология анализа биомаркеров частично перекрываются. Следует подчеркнуть, что врачи не должны ждать результатов анализов биомаркеров для начала лечения пациента с ИМ↑ST. Существуют временные сроки для проведения реперфузии при ИМ↑ST и ЭКГ в 12 отведениях является диагностическим инструментом, который следует использовать, начиная такую стратегию.

Некроз нарушает целостность мембран сарколеммы, в результате внутриклеточные макромолекулы (сывороточные сердечные маркеры) начинают диффундировать в интерстиций сердца и в конечном итоге в микрососу-дистую и лимфатическую сети в области ИМ. Скорость появления этих макромолекул в системе периферического кровообращения зависит от нескольких факторов, включая внутриклеточную локализацию, молекулярную массу, регионарные крово- и лимфоток и скорость клиренса из крови.

а) Креатинкиназа. Активность сывороточной КК превышает нормальный диапазон через 4-8 час после начала ИМ↑ST и снижается до нормы в течение 2-3 сут. Хотя пиковый уровень КК достигается в среднем через 24 час, у пациентов с реперфузией в результате проведения фибринолитической терапии (ФЛТ) или механической реканализации и у больных с ранним спонтанным фибринолизом это может произойти раньше. Вследствие того что реперфузия влияет на кривую время-активность сывороточной КК и на размер НМ, искажается оценка размера ИМ с помощью ферментного анализа.

Хотя повышение концентрации сывороточной КК остается чувствительным ферментным индикатором ИМ↑ST, обычно доступным в большинстве больниц, возможны ложноположительные результаты у пациентов с мышечными заболеваниями, алкогольной интоксикацией, СД, травмами скелетных мышц, после интенсивных физических нагрузок, судорог, внутримышечных инъекций, при компрессионном синдроме верхней апертуры грудной клетки и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

б) Фракции креатинкиназы. Существует три фракции КК — ММ, ВВ и МВ. Экстракты из мозга и почек содержат преимущественно ВВ, в скелетных мышцах содержится в основном ММ и немного МВ (1-3%), а сердечная мышца содержит как ММ, так и МВ. КК-МВ также может присутствовать в небольших количествах в тонком кишечнике, языке, диафрагме, матке и простате. Энергичные физические нагрузки, особенно у тренированных бегунов на длинные дистанции или профессиональных спортсменов, могут вызвать повышение как общей КК, так и КК-МВ.

Поскольку КК-МВ можно обнаружить в крови здоровых испытуемых, пороговое значение для КК-МВ обычно устанавливают на несколько единиц выше верхней границы в каждой конкретной лаборатории. В небольших количествах КК-МВ продуцируется в других тканях (помимо сердца), но повышение уровня КК-МВ на практике считают результатом ИМ (за исключением случаев травмы или хирургического вмешательства на упомянутых органах).

КК-МВ определяют в большинстве лабораторий с помощью высокочувствительных и специфичных иммуно-ферментных анализов, в которых используют моноклональные антитела к КК-МВ. Чаще всего результаты выражают в нанограммах на миллилитр (масса КК-МВ), а не в единицах на миллилитр (активность КК-МВ), что, как подтверждено, является более точным, особенно в течение 4 час после начала ИМ↑ST. Было высказано предположение, что отношение массы к активности, равное 2,5, указывает на то, что источником КК-МВ является миокард, а не скелетные мышцы. Действительно, это во многих случаях может относиться к ИМ↑ST, но этот вывод может быть неверным в следующих ситуациях:
(1) высокий уровень общей КК присутствует после травмы скелетных мышц (чтобы критерий был соблюден, из миокарда должно быть высвобождено большое количество КК-МВ);
(2) большое количество КК-МВ выделяется при хронической травме скелетных мышц;
(3) уровень общей КК не превышает норму, но повышается КК-МВ, возможно вследствие микроинфаркта.

Пациенты с минимальным повышением КК-МВ и нормальным уровнем КК, как правило, имеют худший прогноз, чем пациенты с подозрением на ИМ, но без повышения КК-МВ.

Клиницисты не должны полагаться на однократное измерение КК и КК-МВ, а должны оценивать повышение и снижение их значений в серии измерений; повышенное выделение КК-МВ скелетными мышцами обычно сохраняется в течение более длительного времени, чем при выделении КК-МВ миокардом, и обеспечивает плато уровня КК-МВ на протяжении нескольких суток, в отличие от более короткого времени повышения миокардиальной КК-МВ. Следует отметить, что, поскольку cTpI и сТрТ позволяют точно различать повреждения миокарда и скелетных мышц, в настоящее время их рассматривают в качестве предпочтительных биомаркеров для диагностики ИМ.

Помимо ИМ↑ST вследствие коронарной обструкции другие формы повреждения сердечной мышцы, например в результате миокардита, травмы, катетеризации сердца, при шоке и после кардиохирургического вмешательства, также могут приводить к повышению уровня КК-МВ в сыворотке. Перечисленные причины повышения уровня КК-МВ обычно можно легко дифференцировать от ИМ↑ST по клиническим проявлениям.

в) Изоформы креатинкиназы. Выяснилось, что фракции ММ и МВ имеют изоформы. Некоторые изоформы могут появиться в крови довольно быстро, возможно уже через 1 час после ИМ. Однако в связи с увеличением доступности анализа кардиоспецифичных Тр определение изоформ КК стало играть менее важную клиническую роль.

г) Миоглобин. Этот мономерный гемосодержащий белок высвобождается из поврежденных клеток миокарда и может быть обнаружен через несколько часов после начала ИМ. Максимальными уровни сывороточного миоглобина становятся значительно раньше (от 1 до 4 час), чем уровень сывороточной КК достигает пиковых значений. Из-за отсутствия кардиоспецифичности изолированное определение миоглобина в течение первых 4-8 час после появления дискомфорта в груди у больных с ЭКГ, неинформативной для диагностики инфаркта, не дает оснований для установления диагноза «инфаркт миокарда», поэтому следует дополнительно проанализировать кардиоспецифичные маркеры cTpI или сТрТ.

д) Кардиоспецифичные тропонины. Тропониновый комплекс состоит из трех субъединиц, которые регулируют управляемый кальцием процесс сокращения поперечнополосатых мышц. Этими субъединицами являются тропонин С, связывающий Са₂₊, ТрI, который связывается с актином и тормозит актин-миозиновое взаимодействие, и ТрТ, который связывается с тропомиозином, присоединяя тропониновый комплекс к тонким филаментам. Хотя большая часть ТрТ включена в комплекс Тр, 6% растворено в цитозоле; в цитозольном пуле находится также 2-3% Тр1. После повреждения КМ1Д начальный выброс сТрТ и cTpI происходит из цитозольного пула, а затем они последовательно вывобожда-ются из структурного (связанного с миофиламенгами) пула.

Хотя ТрТ и ТрI присутствуют в сердечной и скелетных мышцах, они кодируются разными генами, а их аминокислотные последовательности отличаются. Это является причиной продукции антител, специфичных для сердечных форм тропонина (сТрТ и cTpI), и обусловило разработку количественных анализов для сТрТ и cTpI, которые были утверждены Food and Drug Administration для клинического использования. Ряд исследований подтвердил надежность этих новых количественных анализов для обнаружения повреждения миокарда, поэтому уровни сТрТ и cTpI в настоящее время являются ведущими диагностическими критериями ИМ.

При интерпретации результатов анализов сТрТ или cTpI клиницисты должны учитывать некоторые аспекты. Первое поколение тестов для сТрТ выявляло некоторую неспецифическую связь с Тр скелетных мышц, но это было исправлено в дальнейшем. Тесты для анализа сТрТ изготовляет один производитель, что приводит к относительной равномерности результатов, в то время как тесты для анализа cTpI выпускают разные производители. Когда сердечные Тр высвобождаются из КМЦ, они представляют собой смесь свободных сТрТ и cTpI с комплексом I-C-T, который в дальнейшем распадается на комплекс I-С и свободный сТрТ.

Существуют доказательства того, что способы высвобождения тропониновых комплексов и деградации на различные тропониновые фрагменты влияют на результаты анализов, проводимых с помощью тестов разных производителей (особенно для cTpI), и могут быть полезны для изучения патофизиологии таких процессов, как ишемия и реперфузия.

Пороговые значения тропонинов. Различия в пороговых концентрациях иммунологических анализов для определения повышенных уровней cTpI могут быть частично обусловлены разной специфичностью антител, используемых для обнаружения свободного cTpI и его комплексов. Таким образом, при определении cTpI для диагностики ИМ↑ST врачи должны применять пороговые значения для конкретного анализа, используемого в их лаборатории. Как для сТрТ, так и для cTpl определяющим является значение > 99% в референсной контрольной группе.

В то время как уровень КК-МВ обычно повышается от 10 до 20 раз выше нормы, уровни сТрТ и cTpI, как правило, увеличиваются более чем в 20 раз по сравнению с референсным диапазоном. Эти особенности анализа кардиоспецифичных Тр обеспечивают улучшенную дифференцировку, что позволяет обнаруживать даже незначительные степени некроза миокарда. У пациентов с ИМ первый подъем уровней сТрТ и cTpl выше пороговых величин начинается к третьему часу от момента появления боли в груди. Из-за непрерывного высвобождения из деградирующего сократительного аппарата некротизированных КМЦ уровень cTpl может сохраняться в течение 7-10 сут после ИМ, уровень сТрТ — от 10 до 14 сут.

Длительно повышенные уровни сТрТ и cTpI помогают диагностировать ИМ в поздние сроки. У пациентов с ИМ↑ST, которым проведена успешная реканализация инфаркт-связанной КА, происходит быстрый выброс сердечных Тр, которые могут быть полезны также в качестве индикатора реперфузии.

Тропонин и КК-МВ. При сравнении диагностической эффективности определения сердечных Тр и КК-МВ важно иметь в виду, что анализ Тр, вероятно, поможет выявить некоторые участки некроза миокарда, которые находятся ниже предела обнаружения существующими тестами для КК-МВ. Это приводит в ряде случаев к ложноположительному повышению Тр, если в качестве референсного стандарта используют КК-МВ, или, напротив, к ложноотрицательному понижению КК-МВ, если в качестве стандарта используют уровни Тр.

С клинической точки зрения для диагностики ИМ желательно иметь тесты с повышенной чувствительностью, чтобы увеличить возможность выявления ИМ, и с повышенной специфичностью для снижения случаев ошибочной диагностики и лечения несуществующего ИМ. Прогностическое значение Тр не зависит от других ФР, таких как возраст и изменения на ЭКГ, а также от определения ранее использовавшихся биомаркеров КК-МВ.

е) Рекомендации по определению сывороточных маркеров. Врачи считают целесообразным определять и сТрТ, и сТрI у всех пациентов с подозрением на ИМ. С точки зрения экономической эффективности нет необходимости определять кардиоспецифичные Тр и КК-МВ. Рутинно диагноз «инфаркт миокарда» можно поставить в течение 12 час путем определения КК-МВ или сТрТ либо сТрI каждые 8-12 час. Ретроспективную диагностику или диагностику ИМ при наличии травмы скелетных мышц легче осуществить с помощью сТрТ или cTpI.

С повышением осведомленности врачей относительно кардиоспецифичных Тр ожидается, что определение сердечных Тр заменит тесты на КК-МВ не только в диагностике ИМ, но и для оценки реперфузии, выявления повторного ИМ и определения размера ИМ.

- Читать "Дополнительные анализы крови при инфаркте миокарда (ИМ)"

1. Кардиологическое обследование при инфаркте миокарда (ИМ)
2. Сывороточные маркеры инфаркта миокарда в анализе крови
3. Дополнительные анализы крови при инфаркте миокарда (ИМ)
4. Электрокардиография при инфаркте миокарда. ЭКГ при инфаркте
5. Рентгенография при инфаркте миокарда
6. Эхокардиография (ЭхоКГ) при инфаркте миокарда
7. КТ и МРТ при инфаркте миокарда
8. Методы оценки размера инфаркта миокарда
9. Оказание медицинской помощи при инфаркте миокарда до госпитализации (на догоспитальном этапе)
10. Основное лечение инфаркта миокарда в больнице (в отделении неотложной помощи)