Этиология дилатационной кардиомиопатии (ДКМП)

В США 25% всех случаев ХСН обусловлены ДКМП, остальные представлены специфическими КМП (преимущественно ишемической или гипертензивной) либо СН с сохранной систолической функцией.

Дилатационный фенотип кардиомиопатии (КМП) может быть обусловлен рядом системных заболеваний или приобретенной первичной патологией. Детальное обследование в условиях специализированного центра позволяет выявить специфическую причину КМП у 50% пациентов.

Оставшимся больным после исключения возможных причин ставят диагноз «идиопатическая кардиомиопатия». Все шире признается тот факт, что многие случаи идиопатической КМП обусловлены генетическими аномалиями или предшествующим воздействием факторов внешней среды, которое отсутствует на момент первичного обследования.

По мере внедрения в клиническую практику новых молекулярных и визуализационных технологий число «идиопатических» случаев КМП с уточненной впоследствии этиологией будет возрастать.

Успешное развитие научных направлений кардиологии обусловливает достижение лучшего понимания патофизиологических механизмов ДКМП и облегчает разработку более эффективных методов лечения. Эти научные направления изучают:
(1) генетические и семейные факторы;
(2) воспалительные и инфекционные факторы, в частности вирусные инфекции;
(3) аутоиммунные механизмы;
(4) цитотоксичность и нарушение межклеточных взаимодействий;
(5) повреждение, гибель клеток и механизмы эндогенного восстановления.

Причины кардиомиопатий

а) Генетические и семейные причины дилатационной кардиомиопатии. Генетические исследования дали дополнительную информацию для лучшего понимания этиологии ДКМП. Генетический компонент этого заболевания был впервые заподозрен при наблюдении семейного характера ДКМП: более чем у 20% пациентов с ДКМП есть родственники с этим же диагнозом. Кроме того, ряд врожденных заболеваний, в частности мышечные дистрофии, сопровождаются КМП.

В настоящее время целый ряд генетических исследований продемонстрировал связь между ДКМП и множеством генов с аутосомно-доминантным, аутосомно-рецессивным и сцепленным с Х-хромосомой механизмами наследования.

Большинство генов отвечают за клеточную структуру, в частности за состав дистрофин-ассоциированного гликопротеинового комплекса или компонентов сократительного аппарата саркомера. Недавно была описана мутация гена, кодирующего фосфоламбан, которая нарушает сопряжение процессов возбуждения и сокращения. Предполагается возможность заместительной терапии с применением других компонентов цикла кальциевого обмена, например введение гена, кодирующего SERCA (Sarcoendoplasmic reticulum Ca2+-ATPase).

Роль генетических нарушений в развитии ДКМП позволяет лучше понять общие фенотипические изменения при данной патологии. Так, генетическая предрасположенность может являться ведущим фактором в развитии как первичной, так и вторичной ДКМП. Генетические дефекты способны либо служить непосредственной причиной ДКМП, либо обусловливать предрасположенность к повреждающим внешним воздействиям. Так, вирусные инфекции и гипертензия вызывают ДКМП не у всех, а лишь у предрасположенных лиц.

Генетическая предрасположенность может играть ключевую роль в естественном течении заболевания и определять ответ организма пациента на терапию.

б) Воспалительные и инфекционные причины дилатационной кардиомиопатии. Диагностика и лечение инфекционного миокардита подробно описаны в отдельных статьях на сайте (просьба пользоваться формой поиска по сайту); далее представлено лишь краткое описание этой патологии. Миокардит могут вызывать вирусная (или другая) инфекция, аутоиммунное заболевание либо их сочетание (аутоиммунная реакция вследствие вирусной инфекции). Кроме того, не исключено, что генетические факторы повышают риск развития сердечной патологии после перенесенной вирусной инфекции.

В течение длительного времени считалось, что вирусная инфекция у предрасположенных лиц может быть непосредственной причиной ДКМП. Эту гипотезу сложно подтвердить, т.к. вирусы, вызывающие КМП, широко распространены, поэтому выявление вирусной инфекции у лиц с СН нередко является ложноположительным результатом. Лимфоцитарный миокардит с некрозом миоцитов или без него считается основным диагностическим признаком вирусной КМП. Гистологические критерии диагностики последней известны под названием критерии Dallas.

Взаимосвязь между миокардитом и вирусным поражением сердца изучена не до конца, поскольку воспалительный миокардит может развиваться и при отсутствии инфекционного агента. Как обсуждается в отдельных статьях на сайте (просьба пользоваться формой поиска по сайту), использование ПЦР для выявления вирусных частиц в миокардиальных биоптатах, полученных у пациентов с ДКМП, позволило лучше понять роль вирусов в развитии патологии миокарда.

Предполагается наличие двух основных механизмов поствирусного поражения сердца — аутоиммунные реакции и прямое повреждение миокарда вследствие вирусной инфекции. Оба эти механизма изучены недостаточно и окончательно не подтверждены. Наличие воспаления при эндомиокардиальной биопсии, выраженность которого варьирует в различных исследованиях, принято считать субстратом иммунного повреждения. Тем не менее другие исследования свидетельствуют об иных критериях (например, комплементе или иммуноглобулинах).

Все большую поддержку приобретает поствирусная гипотеза, согласно которой вирусную инфекцию в анамнезе подтверждают повышение титра антивирусных антител, обнаружение вирусного геномного материала при ПЦР и выявление вирусных частиц.

в) Аутоиммунные причины дилатационной кардиомиопатии. Ряд исследований подтверждает нарушения гуморального и клеточного иммунитета при ДКМП. Для объяснения аутоиммунных механизмов ДКМП были выдвинуты две основные теории:
(1) вирусные компоненты встраиваются в мембрану КМЦ и вызывают антигенный ответ;
(2) антикардиальные антитела вырабатываются вторично в результате повреждения миокарда.

Определенные антигены II класса главного комплекса гистосовместимости, в частности DR4, ассоциируются с ДКМП. Кроме того, у пациентов с ДКМП выявляются различные виды циркулирующих антикардиальных антител, которые реагируют с такими антигенами, как тяжелые цепи миозина, β-адренорецепторы, мускариновые рецепторы, Na++-АТФаза сарколеммы, ламинин и митохондриальные белки.

Эффективность противовоспалительной терапии при ДКМП пока не доказана; кортикостероиды не оказывают существенного положительного эффекта. Тем не менее продолжаются попытки создания иммуносорбционных методов лечения ДКМП.

г) Цитотоксичность и нарушение внутриклеточных взаимодействий. Прямое повреждающее действие различных циркулирующих агентов играет важную роль в патофизиологии дисфункции миокарда. Так, при ДКМП повышены уровни фактора некроза опухоли (ФНО) и эндотелина. Точная роль этих факторов остается неясной, и в настоящее время отсутствуют методы терапии, направленные на ослабление их действия.

Дополнительный молекулярный механизм, приобретающий все более широкое признание благодаря экспериментальным и клиническим данным, — это нитрозо-окислительно-восстановительный дисбаланс. Данный феномен, наблюдаемый на внутриклеточном уровне, характеризуется нарушением продукции оксида азота и усилением синтеза активных форм кислорода. Этот дисбаланс, описанный в экспериментальных моделях у животных и у пациентов с ДКМП, приводит к клеточной дисфункции и возможной цитотоксичности. Вероятным, но не доказанным окончательно механизмом положительного ответа организма пациентов с ДКМП на терапию гидралазином и изосорбида динитратом является восстановление нитрозо-окислительно-восстановительного баланса.

д) Повреждение, гибель клеток и механизмы эндогенного восстановления. В качестве возможных причин повреждения клеток сердца рассматривают множество различных факторов. Ни один из них не является абсолютной причиной КМП, но все факторы имеют общий финальный механизм как универсальный фенотипический ответ на повреждение сердечной ткани. Для специфических вторичных КМП характерны такие механизмы, как эндокринные нарушения или токсические воздействия. Развитие ДКМП лишь у небольшого количества пациентов с основным заболеванием подтверждает роль взаимодействия генетических и внешних факторов в клиническом проявлении патологии сердца.

Ишемия вследствие гиперреактивности или спазма микроциркуляторных сосудов может приводить к диффузному некрозу миоцитов и заместительному фиброзу. Классическим проявлением подобных нарушений является поражение сердца при склеродермии. Усиление апоптоза КМЦ описано при ДКМП и АКМП/ДПЖ, что свидетельствует о гибели клеток как факторе, влияющем на развитие ГЛЖ при ДКМП. Несмотря на значительное число исследований на животных, подтверждающих эффективность антиапоптотических препаратов, точная роль апоптоза при ДКМП у человека остается неясной.

Кроме того, роль клеточной гибели при ДКМП подтверждается данными о замещении поврежденных КМП, эндогенными стволовыми клетками на протяжении всей жизни. Этот механизм контролирует клеточный гомеостаз, регулируя процессы гибели поврежденных клеток и их замещения новыми клетками. Подтверждена роль старения стволовых клеток сердца как одной из причин развития КМП у человека. Таким образом, потеря или дисфункция эндогенных клеток, способных к делению и дифференцировке в клетки сердечной ткани, может быть ведущим патофизиологическим фактором развития КМП.

Причины идиопатической дилатационной кардиомиопатии
Прогноз дилатационной кардиомиопатии
Выживаемость при дилатационной кардиомиопатии
Различная выживаемость пациентов с дилатационной кардиомиопатией в зависимости от этиологии.
ВИН — вирус иммунодефицита человека; КМП — кардиомиопатия.

- Читать "Специфические дилатационные кардиомиопатии - причины, симптомы"

Оглавление темы "Дилатационная кардиомиопатия.":
  1. Классификация кардиомиопатий и их причины
  2. Течение и прогноз дилатационной кардиомиопатии (ДКМП)
  3. Патологическая анатомия дилатационной кардиомиопатии (ДКМП)
  4. Этиология дилатационной кардиомиопатии (ДКМП)
  5. Специфические дилатационные кардиомиопатии - причины, симптомы
  6. Кардиомиопатия при алкоголизме - симптомы, диагностика, лечение
  7. Причины идиопатической дилатационной кардиомиопатии
  8. Алгоритм обследования при дилатационной кардиомиопатии
  9. Методы лечения дилатационной кардиомиопатии
Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.