РФ-отрицательные спондилоартропатии включают анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, артриты, связанные с воспалительными заболеваниями кишечника, и постинфекционные реактивные артриты.

а) Эпидемиология. Подавляющее большинство пациентов с белым цветом кожи и диагнозом «анкилозирующий спондилит» и многие пациенты с другими спондилоартропатиями имеют ген HLA-B27. Тем не менее у носителей этого гена не всегда развивается клиническая картина спондилоартропатии. Пациенты со спондилоартропатией имеют несколько характерных клинических признаков, отличающихся от признаков РА.

Анкилозирующий спондилит и реактивные артриты чаще развиваются у мужчин. Спондилоартропатии встречаются в популяции реже, чем РА.

б) Патогенез. Спондилоартропатии исторически составляют одну группу, поскольку их объединяют общие клинические признаки и различное содержание HLA-В27. Недавние экспериментальные исследования на трансгенных крысах, экспрессирующих HLA-B27, показали, что помещение таких крыс в инфицированную среду вызывает воспалительные реакции в позвоночнике, коже и других тканях, сходные с таковыми у людей. Эти данные подтверждают роль гена HLA-B27 в патогенезе воспаления.

Появилась гипотеза, что при наличии гена HLA-B27 возможен патологический иммунный ответ на бактериальные агенты, находящиеся в кишечнике и слизистых оболочках, которые перекрестно реагируют с тканевыми антигенами, присутствующими в суставах, коже и других тканях. Патологический иммунный ответ сопровождается снижением толерантности к собственным антигенам и способствует хронизации локального воспаления. Однако эта гипотеза не была подтверждена, а антигены не были охарактеризованы.

Поскольку не у всех пациентов со спондилоартритом определяется HLA-B27, вероятно, существуют альтернативные патогенетические механизмы, а современные возможности определения локуса HLA-B на молекулярном, а не на серологическом уровне ограничивают наше понимание его патогенетической роли.

в) Клиническая картина. В отличие от РА при анкилозирующем спондилите в патологический процесс вовлекается не только шейный отдел позвоночника. Наиболее часто поражается пояснично-крестцовое сочленение, что может быть единственным ранним симптомом заболевания.

Часто в процесс вовлекаются большие периферические суставы, но в отличие от РА существует тенденция к их асимметричному поражению. Воспалительный процесс затрагивает связки, сухожилия, суставные капсулы в местах прикрепления к кости (энтезит, или энтезопатна). Диффузное поражение сухожилий по типу «футляра» приводит к сглаживанию контуров пальцев, и они принимают вид «сосисок».

Согласно статистике, в США 90% лиц с белым цветом кожи, больных анкилозирующим спондилитом, а также 60% пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, сопровождающимися анкилозирующим спондилитом, являются носителями гена HLA-B27.

Частота встречаемости гена HLA-B27 среди здоровых американцев с белым цветом кожи составляет 10%, что намного меньше, чем среди афроамериканцев и выходцев из стран Азии. Наличие у пациента HLA-B27 предрасполагает к развитию переднего увеита, заболеваниям проводящей системы сердца, поражению восходящей части дуги Ао. Таким образом, можно сделать вывод, что пациенты с псориатическим артритом, энтеропатическим и реактивным артритами, так же как и пациенты с анкилозирующим спондилитом, предрасположены к этим осложнениям. У пациентов могут проявляться симптомы внескелетного поражения, ассоциированные с В27, без развития ревматического заболевания. Важно понимать, что обнаружение гена HLA-B27 не является диагностически значимым тестом.

Несмотря на то что в литературе описаны случаи развития перикардитов, для спондилоартропатий не характерно поражение перикарда. Частота встречаемости ИБС, а также артериитов КА не выше, чем в популяции, однако специальных исследований по этому вопросу не проводили. У НЬА-В27-положительных пациентов была описана диастолическая дисфункция АЖ, но она редко имела клиническое значение. У > 30% больных анкищей системы сердца. АВ-блокады, носящие в начале заболевания транзиторный характер, имеют тенденцию к прогрессированию.

Нарушения проводимости наиболее часто встречаются среди мужчин, при этом 20% мужчин, которым был имплантирован постоянный электрокардиостимулятор, являются носителями гена HLA-B27. Нарушения проводящей системы сердца могут быть единственным клиническим симптомом, ассоциированным с носительством этого гена. ЭФИ показали, что уровень блокады обычно находится в области АВ-узла, при этом блокада не является пучкообразной. У пациентов с геном HLA-B27 вероя тность развития ФП выше, чем в популяции.

В серии аутопсий было показано, что 100% больных анкилозирующим спондилитом с поражением АК также имели болезнь корня Ао. Характерной находкой было утолщение корня Ао с последующим его расширением. У 74% из 44 обследованных пациентов с анкилозирующим спондилитом при ЧПЭхоКГ определялась бугристость створок АК с утолщением проксимальных отделов, формирующих субаортальный выступ, при этом АР была зарегистрирована у 50% пациентов. У 20% пациентов развилась ХСН, была проведена замена клапанов, диагностирован инсульт или констатирована смерть в сравнении лишь с 3% в сопоставимой по возрасту и полу группе контроля.

Через 2 года наблюдения поражение аорты (Ао) прогрессировало у 24% пациентов, а ремиссия наблюдалась у 20%. Тяжесть поражения корня Ао была ассоциирована с возрастом пациента и продолжительностью основного заболевания. Дилатация и увеличение жесткости корня Ао могут привести к АР; шумы, связанные с регургитацией, лучше слышны по правому краю грудины (как при сифилитическом аортите). Тем не менее обследования с помощью ЭКГ и ТТЭхоКГ 100 мужчин, страдающих анкилозирующим спондилитом более 15 лет, выполненные в Швейцарии, показали незначительное увеличение частоты поражения клапанов или нарушений проводящей системы сердца. Поскольку в исследование было включено небольшое число пациентов и данные аутопсии представлены ограниченно, рутинный скрининг с помощью ЭхоКГ для выявления аортита не представляется целесообразным. Рекомендуемый метод выявления АР — внимательное физикальное обследование.

г) Дифференциальная диагностика. В27-ассоциированные спондилоартропатии характеризуются воспалительным процессом в позвоночнике и утренней скованностью вовлеченных в патологический процесс участков. В отличие от РА периферические артриты обычно асимметричные, с частым вовлечением крупных суставов. Специфическая спондилоартропатия клинически отличается наличием характерных внесуставных проявлений (например, псориаза, балонита, уретрита, язв в ротовой полости или в области гениталий). Поражение сердца с большей вероятностью связано с носительством гена HLA-B27, чем с самим ревматическим заболеванием.

д) Лечение. На протяжении многих лет спондилоартропатии лечили симптоматически с помощью НПВС и физиотерапии с небольшим успехом, но такая терапия не замедляет прогрессирования заболевания. Базисные противовоспалительные препараты, с успехом используемые при РА (метотрексат, сульфасалазин), оказывают минимальный эффект в отношении симптомов и признаков воспаления суставов позвоночника, несмотря на неплохой эффект при лечении периферических артритов. При наличии внесуставных клинических проявлений, ассоциированных с В27, назначают ГКС (при увеите) или проводят хирургическое вмешательство (при АР, аортите) при необходимости. Анти-ФНО агенты (этанерсепт, инфликсимаб, адалимумаб) продемонстрировали клиническую эффективность в лечении симптомов спондилита.

Однако неизвестно, насколько эти препараты будут полезны для лечения или предотвращения сердечно-сосудистых проявлений. Как было отмечено ранее, при использовании этих препаратов у пациентов с ХСН нужна особая осторожность.

д) Список литературы:

1. Bergfeldt L: HLA-B27-associated cardiac disease. Ann Intern Med 127:621-629, 1997.
2. Roldan CA, Chavez J, Wiest PW, et al: Aortic root disease associated with ankylosing spondylitis. J Am Coll Cardiol 32:1397-1404, 1998.
3. Brunner F, Kunz A, Weber U, Kissling R: Ankylosing spondylitis and heart abnormalities: Do cardiac conduction disorders, valve regurgitation and diastolic dysfunction occur more often in male patients with diagnosed ankylosing spondylitis for over 15 years than in the normal population? Clin Rheumatol 25:24-29, 2005.

- Читать "Системная красная волчанка (СКВ) в кардиологии: причины, диагностика, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.3.2019